Тромбоэмболия околоплодными водами

Тромбоэмболия околоплодными водами

Попадание в кровоток околоплодных вод (эмболия) – угрожающее жизни акушерское состояние, которое сопровождается резким снижением давления, острой дыхательной недостаточностью и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Статистика утверждает, что это состояние развивается в 2-8 случаях на 100 тысяч родов и является причиной материнской смертности в 7,5-10% случаев.

В настоящее время это заболевание является основной причиной гибели женщин во время родов в экономически развитых странах – Великобритании, США, Австралии, а также в России. Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении составляет около 10% случаев этого заболевания. Код по Международной классификации болезней – О 88.1 (эмболия амниотической жидкостью).

Общие сведения

Этиопатогенез заболевания больше ассоциирован с анафилактической (аллергической) реакцией, чем с эмболией (закупоркой сосудов), поэтому был предложен термин «анафилактоидный синдром беременности». Одним из доказательств такой теории является то, что не у всех больных в кровотоке обнаруживаются фетальные ткани или компоненты амниотической (околоплодной) жидкости.

Диагностика эмболии околоплодными водами традиционно проводится после обнаружения клеток плоского эпителия с поверхности кожи и оболочек плода в легочных сосудах матери во время вскрытия. Прижизненно такой диагноз ставят методом исключения, учитывая другие возможные причины внезапной нестабильности кровообращения.

Этиология

Причины развития эмболии амниотической жидкостью неизвестны. Около 40% больных в прошлом имели какие-либо аллергические заболевания.

  • возраст матери старше 39 лет;
  • кесарево сечение;
  • многоплодие;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв матки или шейки;
  • слабость родовых сил;
  • плод мужского пола;
  • стремительное течение родов;
  • хориоамнионит;
  • крупный плод;
  • внутриутробная гибель плода.

Риск развития эмболии в 25 раз выше у женщин с заболеваниями мозговых сосудов и в 70 раз выше у пациенток с болезнями сердца. Обнаружена связь между таким состоянием и хроническими болезнями почек, отслойкой плаценты и эклампсией, а также такими процедурами, как амниоинфузии (введение лекарственных препаратов в полость плодного пузыря), дилатацией (искусственным расширением шейки матки) и выскабливанием маточной полости. Считается, что стимуляция родовой деятельности с помощью окситоцина не приводит к возрастанию риска патологии.

Патогенез

Механизмы, по которым развивается эмболия околоплодными водами, до конца не ясны. Изначально считалось, что клетки плода и частички амниотической жидкости попадают в венозное русло матери, оттуда через правые отделы сердца – в легочный кровоток, нарушая его. Однако такой материал далеко не всегда находят при микроскопическом исследовании легочной ткани.

Возможные способы попадания антигенов плода и амниотической жидкости в сосуды матери:

  • при начавшейся отслойке плаценты по ее краям через открывающееся межворсинчатое пространство;
  • при давлении внутри матки, превышающем давление в венах матери;
  • через дефекты в сосудах плаценты при ее патологии;
  • через поврежденные шеечные сосуды при разрывах шейки;
  • при операции кесарева, если разрез будет произведен в области плаценты, либо на головку будет производиться слишком сильное давление через брюшную стенку, или если размер головки будет несоответствовать длине разреза на матке, а также при недостаточном объеме жидкости в кровеносном русле матери (гиповолемии).

Амниотическая жидкость содержит большое количество белков, липидов, гистамина, гормонов, цитокинов, механических примесей, поэтому она является чужеродной для материнского иммунитета. Однако при попадании даже большого количества этой жидкости в вены развитие эмболии произойдет не обязательно. И наоборот, при иммунологических нарушениях даже минимальный объем околоплодных вод может привести к тяжелым последствиям.

Предполагается, что антигены плода, попадая в материнский кровоток, вызывают ответную реакцию, напоминающую системный воспалительный ответ (SIRS-синдром), сопровождающуюся активацией свертывания крови. Это приводит к распространенному тромбозу мелких сосудов и подавлению активности сердца.

В этой реакции участвуют различные механизмы:

  • дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина и триптазы (реакция, подобная аллергии);
  • активация системы комплемента.

Биологически активные вещества вызывают спазм легочной артерии, повышение в ней давления, нарушение работы правого желудочка. В результате ухудшается кровоток в легких, и замедляется обмен газами между кровью и воздухом. Возникает кислородная недостаточность – гипоксия.

Гипоксия приводит к повреждению капилляров миокарда левого желудочка сердца, что сопровождается нарушением его насосной функции и острым респираторным дистресс-синдромом.

Если на первом этапе пациентку удалось спасти, развивается вторая фаза заболевания – геморрагическая. Она сопровождается атонией матки и массивным маточным кровотечением с одновременным развитием тромбозов в других сосудах.

Таким образом, наибольшим вредоносным эффектом обладают микроскопические примеси околоплодных вод – липиды, слизистые компоненты. Относительно крупные компоненты не могут заблокировать легочный кровоток, однако их присутствие в тканях легких необходимо для морфологического подтверждения диагноза.

Классификация

В зависимости от преобладающих клинических проявлений эмболия околоплодными водами может быть классифицирована на такие формы:

Сопровождается тяжелым кардиогенным шоком, вызванным «отказом» сначала правого, а затем и левого желудочка. Клинические признаки – внезапное резкое снижение давления, частое сердцебиение, слабый пульс, бледность и похолодание конечностей, нарушение сознания.

Основной признак – распространенные судороги мышц лица, тела, конечностей.

Баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови сдвигается в сторону гипокоагуляции, то есть ухудшения свертываемости. Возникают кровотечения из носа, рта, половых путей, мест инъекций, пункций, введения катетеров.

Отек легких приводит к развитию дыхательной недостаточности, при которой в организм поступает мало кислорода, и все его органы испытывают кислородное голодание.

Эта форма развивается внезапно, очень быстро и сопровождается тяжелыми расстройствами функции органов, приводящими к гибели больной.

Клинические проявления

Первые признаки эмболии:

  • чувство тревоги, страха, ощущения неминуемой гибели;
  • снижение артериального давления, озноб, может быть повышение температуры до 38 — 39˚ С как проявление пирогенной реакции на аллерген;
  • одышка, учащение дыхания более 20 в минуту, боль в груди.

Нарушения свертываемости крови регистрируются на ранней стадии только у 3% пациентов, но в итоге они возникают у 73% больных, и в 85% случаев требуют переливания компонентов крови. В 6% случаев первым симптомом эмболии околоплодными водами становится клиника тяжелой аритмии или остановки сердца.

В это же время меняется сердцебиение плода, постепенно оно замедляется до 60-110 в минуту и прекращается.

Основная причина неблагоприятного исхода – массивное маточное кровотечение. Большинство пациенток погибает в течение часа после начала болезни. Симптомы появляются в течение родов. Эмболия околоплодными водами в раннем послеродовом периоде развивается в течение 30 минут после рождения последа.

Клинические рекомендации при эмболии амниотической жидкостью указывают на классическую триаду признаков:

  • гипоксия: затрудненное и учащенное дыхание, кашель, синюшность кожи, судороги;
  • гипотензия: снижение систолического АД менее 90 мм Hg;
  • нарушение свертывания крови.

Наиболее тяжелые состояния, возникающие у женщины – отек легких, остановка сердца, атония матки. Поэтому, как только появились первые симптомы тромбоэмболии околоплодными водами, необходима неотложная помощь, которая включает экстренное кесарево сечение.

Подобные симптомы возникают при попадании в кровоток довольно большого количества околоплодного материала одномоментно. Если же воды проникают в сосуды матери постепенно, первая фаза (нарушение кровообращения и шок) может отсутствовать, а сразу регистрируются признаки 2-й фазы – геморрагической.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на эмболию необходима срочная дифференциальная диагностика с такими состояниями:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • анафилактический шок;
  • расслоение грудной или брюшной аорты;
  • холестериновая эмболия;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • септический шок.

Диагностика

Необходим доступ в артерию для взятия анализа крови на содержание газов и точного измерения АД. Также устанавливается катетер в легочную артерию для мониторинга давления в ней, сердечного выброса, содержания в крови кислорода и определения системного давления.

Эмболия околоплодными водами – диагноз исключения. Он ставится при наличии типичной клинической картины и отсутствия других причин, которые могли бы вызвать соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

Специфические лабораторные изменения отсутствуют. Исследование показателей проводится в динамике, чтобы оценить эффективность лечения.

При определении уровня газов в артериальной крови определяются:

  • снижение pH (норма 7,40-7,45);
  • снижение парциального давления кислорода PO2 (норма 104-108 мм Hg);
  • увеличение парциального давления углекислого газа POCO2 (норма 27-32 мм Hg);
  • увеличение избытка оснований в крови.

Анализ крови:

  • гемоглобин и гематокрит в норме;
  • уровень тромбоцитов в норме или снижен; при их уровне 20 тысяч/мкл или при уровне 20-50 тысяч/мкл и сопутствующем кровотечении необходимо переливание тромбоцитарной массы;
  • удлинение протромбинового времени из-за повышенного использования факторов свертывания крови; при превышении значения ПТВ в 1,5 раза от нормы показано переливание свежезамороженной плазмы;
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в пределах нормы или уменьшено;
  • фибриноген: чаще уменьшен; при его снижении до 100 мг/дл необходимо введение криопреципитата;
  • возможно нарастание уровня маркеров повреждения миокарда, в том числе тропонинов и креатин-фосфокиназы;
  • определение группы крови и резус-фактора.
Читайте также:  Для мочевого синдрома при гломерулонефрите характерно

Инструментальные исследования

ЭКГ в 12 отведениях показывает признаки учащенного сердцебиения, неспецифические изменения миокарда, а также указывает на перегрузку правого предсердия и желудочка (электрическая ось отклоняется вправо, увеличивается высота P в II, III, aVF, появляется смещение вниз сегмента ST и формирование здесь же отрицательного T в отведениях V1-V2).

Рентгенограмма в легких в 2-х проекциях патологии обычно не выявляет, в тяжелых случаях видны признаки отека легких, увеличения правых камер сердца.

При пульсоксиметрии определяется снижение сатурации (насыщения крови кислородом) до 70-85%.

При возможности показана чреспищеводная ЭхоКГ (УЗИ сердца с помещением датчика в пищевод как можно ближе к правому предсердию). Метод дает возможность лучше диагностировать легочную гипертензию, нарушение сократимости правого желудочка и отклонение межжелудочковой перегородки.

Гистологическая диагностика

Это исследование легочной ткани погибшей больной под микроскопом. Эмболия околоплодными водами подтверждается, если в препаратах были обнаружены:

  • эпидермальные (поверхностные) клетки плода;
  • пушковые волосы;
  • жировые или слизистые сгустки – эмболы;
  • тромбы, состоящие из фибрина или тромбоцитов.

Лечение

Терапия проводится в отделении реанимации. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры:

  1. Кислородная терапия для поддержания нормального газового состава крови, при необходимости – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
  2. При остановке дыхания или сердцебиения – сердечно-легочная реанимация, при отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий – немедленное кесарево сечение для спасения ребенка.
  3. Введение кристаллоидных растворов, продуктов крови, препаратов для повышения давления.
  4. Контроль количества вводимой жидкости (не более 20 мл/кг); ее избыток может привести к перегрузке сердца и спровоцировать инфаркт миокарда правого желудочка.
  5. Катетеризация мочевого пузыря, если она не была проведена ранее.
  6. При нестабильных показателях пульса и давления необходима катетеризация легочной артерии.
  7. Непрерывный контроль над состоянием плода; при гибели матери операция кесарева сечения показана, если срок беременности составляет не менее 23 недель.
  8. Ранняя оценка состояния свертываемости крови и проведение необходимых переливаний тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и т. д.
  9. Применение современного средства для коррекции нарушений свертывания крови – активированного эптаког-альфа (рекомбинантного VIIIа фактора свертывания крови), который вводится однократно и предотвращает опаснейшую вторую фазу болезни.

Искусственная вентиляция легких назначается в таких случаях:

  • остановка сердца;
  • частота дыхания менее 8 в минуту;
  • нарушение сознания вследствие гипоксии;
  • усталость дыхательных мышц;
  • усиливающаяся синюшность и потливость кожи;
  • учащающееся сердцебиение;
  • признаки отека легких.

В случае, когда масочная вентиляция невозможна, реаниматолог выполняет рассечение трахеи – крикотиреотомию, и через полученный разрез вводит интубационную трубку.

Если в результате лечения самочувствие больной улучшилось, признаков нарушения свертываемости крови нет, то роды можно вести естественным путем при непрерывном наблюдении. При развитии коагулопатии показана немедленная операция.

После устранения угрозы жизни матери рекомендуется консультация невролога для ранней диагностики проявлений неврологического дефицита, то есть мозговых нарушений. За состоянием родившегося ребенка тщательный контроль осуществляет врач-неонатолог.

Хирургическое лечение – немедленное кесарево сечение у женщин, не реагирующих на реанимационные мероприятия.

В литературе имеется сообщение о двух случаях успешной эмболизации маточных артерий с обеих сторон, которая проводилась при атоническом маточном кровотечении. В результате прекращения кровоснабжения матки потеря крови останавливалась, и пациентки выживали.

Из медикаментозных средств назначаются такие группы препаратов:

  • вазоконстрикторы, использующиеся для поддержания безопасного уровня АД;
  • инотропные средства для улучшения сократимости сердца;
  • глюкокортикостероиды, показанные в связи с аллергической природой болезни;
  • утеротонические средства для прекращения послеродового кровотечения.

У всех пациенток применяются следующие препараты:

  • Допамин;
  • Норэпинефрин;
  • Гидрокортизон;
  • Преднизолон;
  • Добутамин;
  • Левосимендан;
  • Милринон.

Предложены некоторые новые подходы к лечению тромбоэмболии околоплодными водами. В частности, дыхание азотно-водородной смесью может использоваться для лечения правосторонней сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При лечении тяжелой гипоксии и левосторонней сердечной недостаточности продемонстрирована эффективность интрааортальной контрпульсации с помощью раздуваемого баллона, помещенного в ее просвет. Однако такой метод считается экспериментальным и не рекомендуется в обычной клинической практике.

При невозможности остановить маточное кровотечение нужно в экстренном порядке решать вопрос об удалении матки – гистерэктомии.

Об эффективном лечении говорят при соблюдении таких условий:

  • восстановились нормальные значения давления и сердцебиения;
  • проведено родоразрешение;
  • отсутствует маточное или другое кровотечение;
  • нет потребности в искусственной вентиляции легких.

После этого женщина переводится в палату интенсивного наблюдения, ей рекомендуется диета 0-1 на 1 день. Затем ее можно перевести в общую палату, постепенно расширяя питание и режим. Кормление ребенка грудью не запрещается, но часто бывает невозможно из-за плохого неврологического состояния новорожденного. Больной назначаются бета-лактамные антибиотики.

Прогноз и осложнения

Материнская смертность при эмболии околоплодными водами достигает 80%, но по последним данным отмечается ее снижение до 20-40%.

Половина пациенток гибнет в первый час после развития симптомов патологии. У выживших в половине случаев развивается тяжелое кровотечение и ДВС-синдром, у 7% пациенток возникают неврологические расстройства, в том числе инсульты. Примерно пятая часть больных испытывает только продромальные симптомы (дрожь, возбуждение, потливость) и кратковременные нарушения дыхания.

Прогноз улучшается при быстром определении диагноза и раннем начале реанимации.

Выживаемость новорожденных составляет 70-78%. Состояние младенца напрямую зависит от времени, прошедшего между смертью матери и кесаревым сечением. До 50% выживших детей имеют стойкие нарушения функции нервной системы. У 20% новорожденных имеется острая гипоксия.

Риск повторения заболевания у женщин, однажды перенесших его, неизвестен. Есть сообщения об успешных последующих беременностях. Рекомендация делать кесарево сечение, если женщина уже перенесла эмболию околоплодными водами, обсуждается и пока признана спорной.

  • отек легких;
  • острая левожелудочковая сердечная недостаточность;
  • ДВС-синдром (распространенное свертывание крови внутри мелких сосудов с прекращением нормального газообмена в тканях).

Это тяжелые состояния, требующие лечения в отделении реанимации. Кроме того, возможны тяжелые неврологические нарушения, вплоть до смерти мозга.

Нередко пациентки, перенесшие эмболию, остаются на лечении в стационаре в течение нескольких недель и даже месяцев.

Профилактические меры

Причины заболевания неизвестны, поэтому профилактика развития эмболии околоплодными водами не разработана. Если женщина уже перенесла патологию и хочет снова забеременеть, ее тщательно наблюдает акушер-гинеколог. Однако риск рецидива очень мал. Она вызвана иммунологической несовместимостью организма матери и околоплодных вод конкретного ребенка с определенными генетическими характеристиками. Другой плод буде иметь уже другие генетические черты, и поэтому вероятность анафилактической реакции на его ткани минимальна.

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Читайте также:  Вирус грибка в организме

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

  • роженицы с многоплодной беременностью;
  • женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
  • женщины с диагностированным многоводием;
  • роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
  • женщины при чрезмерной стимуляции родов;
  • роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
  • женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

  • Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
  • Судорожная — генерализованные судороги.
  • Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
  • Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
  • Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Читайте также:  Зубная паста вред

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

МКБ-10

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

  • многоплодная беременность
  • масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)
  • многоводие
  • тазовое предлежание
  • потеря эластичности шейки матки
  • неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки
  • слишком быстрое рождение ребенка
  • наличие мекониальных масс в амниотической жидкости
  • анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

  • преэклампсии
  • сахарного диабета
  • различных пороков сердца
  • потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
  • приема мочегонных препаратов
  • нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

  • преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием
  • разрывом матки
  • проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций
  • ручным обследованием полости матки
  • патологическим прелиминарным периодом.

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

  • Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
  • Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
  • Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
  • Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
  • Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

  1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.
  2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).
  3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

  • Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
  • Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
  • Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector