Травматическое повреждение селезенки

Травматическое повреждение селезенки

Частота повреждений селезенки среди других органов брюшной полости составляет 20-30%. Основные виды травмы — падение высоты, автотравма, сдавление живота, ранение. Предрасполагающие факторы, способствующие повреждению селезенки: малая подвижность, полнокровие органа, недостаточная прочность капсулы селезенки. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.

1. Открытая травма: По характеру и виду ранения (холодным оружием: колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные; огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные). По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие). По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки; раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки; размозжение либо отсечение части органа)

Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)

Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы

Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы — (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой — позднее свободное кровотечение — мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.

Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.

Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями).

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются:

Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность

Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери. Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД. Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.

Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку — незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.

При осмотре: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева.

При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота.

Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при значительном внутрибрюшном кровотечении

Аускультация: перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, спускающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области. Высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишкикнизу и вправо, расширение желудка и нечеткость контура его большой кривизны)

Читайте также:  Бывает ли впч у мужчин

Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии.

Наложение швов — надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах.

При глубоких ранах гемостатический эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция.

реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

КОД ПО МКБ-10

S36.0. Травматический разрыв селезёнки.

Общие принципы диагностики и лечения повреждений селезёнки изложены в главе 53 «Абдоминальная травма».

В настоящем разделе более широко отражены некоторые современные подходы оказания помощи больным с данным патологическим состоянием. Концепция лечения травм этого паренхиматозного органа, как и вся хирургия селезёнки, претерпела в конце XX века существенные изменения, связанные, прежде всего, с пониманием его роли в сохранении гомеостаза.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЁНКИ

Наиболее удобна в практическом отношении классификация повреждений селезёнки (табл. 62-1), принятая Американской ассоциацией хирургов травмы (American Association for the Surgery of Trauma — AAST).
Несомненное её преимущество — возможность применения не только по результатам интраоперационной ревизии, но и по данным методов диагностического изображения, прежде всего, КТ.

При повреждениях живота селезёнка травмируется в 10-30% наблюдений, чаще при закрытой травме. В 70% случаев одновременно повреждаются другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства: поджелудочная железа, почки, кишечник.

Механизм травмы селезёнки — прямой удар в область VIII-XII рёбер или левого подреберья, противоудар при дорожно-транспортных катастрофах, сдавление, падение с высоты. Предрасполагают к повреждению селезёнки малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряжённой капсулы. Определённое влияние на характер травмы оказывает степень кровенаполнения селезёнки в момент травмы. Типичной модели повреждения селезёнки нет.

Наиболее часто возникает одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы, при этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезёнки можно рассматривать как вторичное внутреннее кровотечение. Оно отличается внезапностью, часто бывает профузным, может сопровождаться кровопотерей большого объёма за короткий промежуток времени. Двухмоментный разрыв селезёнки (его называют за рубежом замедленным) возможен в двух вариантах:

  • В момент травмы повреждается только паренхима селезёнки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияние в свободную брюшную полость происходит после разрыва капсулы спустя некоторое время (часы или даже дни) после травмы.
  • Одномоментный разрыв паренхимы и капсулы вначале самостоятельно тампонируется сгустками крови. Состояние больного не внушает подозрений, гемодинамика остаётся стабильной. Прорыв крови в брюшную полость происходит внезапно, в любое время, чаще через несколько часов, а иногда спустя сутки и более (до нескольких недель) после травмы.

Клинические проявления, диагностика

Клиническая картина повреждений селезёнки зависит от механизма травмы, характера повреждения, массивности кровотечения, времени, прошедшего с момента травмы, наличия сопутствующих повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При всём многообразии клинических проявлений преобладают синдром острой кровопотери и синдром местных абдоминальных признаков. Абсолютно достоверных, чётких симптомов, связанных именно с повреждением селезёнки, не существует. Трудности диагностики усугубляет то, что у 50% пострадавших развивается тяжёлый шок, преимущественно из-за тяжёлых сопутствующих повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и других областей тела (черепно-мозговая, вертеброабдоминальная травма, травма грудной клетки, таза, конечностей).

Читайте также:  Зачем ставят катетер в мочевой пузырь

Алгоритм клинической диагностики основан на первостепенной оценке общих признаков острой кровопотери с переходом к выявлению местных абдоминальных симптомов (если больной в сознании). Если после клинического обследования нет уверенности в точности диагноза, в стационарных условиях по показаниям проводят дополнительные исследования — инструментальные и аппаратные. Наиболее информативный метод экспресс-диагностики в стационарных условиях — УЗИ. Эхолокация позволяет выявить кровоизлияние в брюшную полость и дифференцировать его от забрюшинных гематом. Не уступают по информативности УЗИ лапароцентез и лапароскопия. Видеолапароскопия — более информативный метод, имеющий, однако, свои противопоказания. К ним относят повреждение или подозрение на повреждение диафрагмы, резкое расстройство внешнего дыхания, критический уровень и нестабильность артериального давления.

Подкапсульные повреждения селезёнки до разрыва гематомы диагностируют с помощью УЗИ и КТ. Нарастание анемии, иррадиация болей в левое надплечье и лопатку, увеличение селезёнки — вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульную или центральную гематому.

КТ незаменима при диагностике центральной или субкапсулярной гематомы. Не умаляя значения КТ, при тяжёлой травме её следует применять при стабильном состоянии больного и с осторожностью: продолжительность выполнения, излишнее перемещение и перекладывание опасны для пациента. Естественно, если можно выявить патологию простыми и достоверными методами, не следует усложнять процесс диагностики.

Лечение

Лечение разрывов селезёнки, как правило, оперативное. Отсрочка хирургического вмешательства допустима только при точно установленном диагнозе (центральная или субкапсулярная гематомы), когда, соблюдая строжайший постельный режим и непрестанно наблюдая за состоянием больного, можно попытаться провести консервативное лечение.

Неотложную операцию производят с реанимационно-анестезиологическим обеспечением. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера повреждения органа. В настоящее время спленэктомию выполняют большинству пострадавших. Однако удаление селезёнки ведёт к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса, поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезёнки при её повреждении. С другой стороны, проведение органосохраняющих операций связано с трудностями гемостаза, поэтому их выполнение не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. Показания к спленэктомии или органосохраняющей операции должны быть хорошо аргументированы.

Цель операции при повреждении селезёнки — быстрая и надёжная остановка кровотечения. Самый лучший и надёжный способ для большинства пострадавших — спленэктомия. Показания к органосохраняющим операциям — ушибы селезёнки с субкапсулярной гематомой, единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезёнки. Операция при субкапсулярной гематоме может быть ограничена подведением к ушибленному очагу селезёнки сальника и дренированием левого поддиафрагмального пространства. Единичные разрывы капсулы селезёнки ушивают с подведением сальника (рис. 53-22), левое поддиафрагмальное пространство дренируют.

Рис. 53-22. Ушивание раны селезёнки.

Спленэктомия абсолютно показана при отрыве селезёнки от сосудистой ножки, множественных разрывах капсулы, размозжении органа, кровоточащих сквозных и рваных ранениях, разрывах и трещинах, направленных к воротам селезёнки, при невозможности ушивания раны селезёнки, прорезывании швов и гематомах пульпы, угрожающих опасностью двухмоментного разрыва. Операцию необходимо заканчивать дренированием левого поддиафрагмального пространства.

В хирургии селезёнки существенное значение имеет выбор оперативного доступа, обеспечивающего возможность выполнения любой операции (спленэктомия, органосохраняющие оперативные вмешательства). Этим требованиям отвечает средне-срединная лапаротомия, позволяющая провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Иногда по ходу операции возникает необходимость в дополнительном поперечном разрезе (рис. 53-23).

Читайте также:  Перекись водорода лечебные свойства и противопоказания

Рис. 53-23. Разрезы брюшной стенки при повреждении селезёнки: 1 — верхний срединный; 2 — Т-образный.

Первоочередная задача после вскрытия брюшной полости — немедленная остановка кровотечения, хотя бы временная — прижатием ножки селезёнки (рис. 53-24) либо наложением зажима. После этого иногда целесообразно приостановить операцию до стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт.ст. и далее продолжить манипуляции в области повреждённого органа.

Рис. 53-24. Пальцевое прижатие сосудов ножки селезёнки при её разрыве для временной остановки кровотечения.

В случаях, когда визуально определить характер повреждения селезёнки трудно, её исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят под левым изгибом ободочной кишки, осторожно смещая её вниз и вправо, тем самым открывая селезёнку. Следует помнить, что во время операции после остановки кровотечения из селезёнки необходима ревизия всех органов брюшной полости. Отказ от этого приводит к ошибкам, «просмотру» сопутствующих повреждений других органов. При наличии спаек селезёнки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо (рис. 53-25), накладывают под контролем зрения кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка (рис. 53-26).

Рис. 53-25. Мобилизация селезёнки.

Рис. 53-26. Удаление селезёнки: а — наложение зажимов на диафрагмально-селезёночную связку; б — перевязка коротких сосудов желудка; в — перевязка ножки селезёнки; г — рассечение ножи селезёнки между зажимами.

После перевязки коротких сосудов желудка селезёнка становится довольно подвижной, что позволяет увидеть хвост поджелудочной железы. Селезёночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка, селезёнку удаляют.

Осложнения, которые могут возникать во время операции и после неё, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезёнки, а также стенки желудка во время перевязки его коротких сосудов. После спленэктомии осматривают прилежавшие к селезёнке ткани, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на брюшную стенку в левом боковом фланге живота.

Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезёнки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причём размеры пересаженных кусочков должны быть определёнными: слишком маленькие полностью рассосутся и аутотрансплантация окажется неэффективной; слишком большие подвергнутся некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезёнки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удалённую селезёнку помещают в стерильный тазик и, придерживая её левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной паренхимы органа, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,5 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, и, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, перитонит, острый панкреатит. Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с травмой селезёнки способствует своевременная ранняя диагностика, более широкое применение инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароцентез и лапароскопия).

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector