Токсикоз и гестоз

Токсикоз и гестоз

Поздний токсикоз, или гестоз беременных — это совокупность состояний, осложняющих течение беременности. Развивается после 20 недели, характеризуется тремя основными симптомами — отёки, повышение артериального давления и появление белка в моче. Гестозы возникают у беременных женщин, имеющих различные нарушения здоровья. Состояние требует госпитализации в гинекологический стационар для полного обследования и коррекции нарушений.

Когда и по каким причинам может возникать поздний токсикоз (гестоз)

Понятия «поздний токсикоз» и «гестоз» равнозначны. Ранее гестозы и токсикозы обозначали одно и то же. В последнее время токсикозом называют только ранние осложнения беременности — тошнота и слюнотечение в первом триместре. При гестозе же, в отличие от состояния на ранних сроках, тошнит далеко не всегда. Гестозом называют осложнения, возникающие с конца второго триместра или за несколько недель перед родами. Гестоз — это собирательное понятие, оно включает несколько патологических состояний:

  • водянка, или отёчный синдром;
  • поражение почек различной тяжести (нефропатия);
  • преэклампсия — тяжёлое состояние, характеризующееся стойким повышением давления и нарушением кровообращения.

Следующее за преэклампсией состояние — эклампсия. Она в понятие гестоза уже не входит и является самостоятельным осложнением беременности.

Гинекологи выделяют чистый гестоз, когда он возникает у женщины с невыявленными фоновыми заболеваниями. Сочетанным же гестозом называют поздний токсикоз на фоне имеющихся экстрагенитальных заболеваний. Деление это условное, так как у абсолютно здоровых женщин гестоз не возникает. Если он развивается, значит, имеются фоновые заболевания, протекающие скрыто и поэтому не выявленные.

В основе позднего токсикоза лежит нарушение плацентарного кровотока, причём предпосылки к нему формируются еще в момент образования эмбриона. Фоновые заболевания способствуют дальнейшему нарушению кровотока, изменению внутренней оболочки сосудов. Сначала поражаются сосуды плаценты и матки, затем вся кровеносная система. Повреждения приводят к повышенной проницаемости сосудов. Жидкая часть крови выходит в ткани, из-за чего развиваются отёки. Ухудшается питание всех органов.

Поздний токсикоз протекает значительно тяжелее раннего

Кто из будущих мам в группе риска

Поздний токсикоз встречается лишь у 16% женщин — имеющих те или иные отклонения в состоянии здоровья. Критериями для определения групп риска являются следующие заболевания и состояния:

  • возраст младше 18 или старше 30;
  • многоплодная беременность;
  • наличие профессиональных вредностей — работа с химическими веществами, стоячая работа, душные помещения, пыль, шум;
  • ранние и поздние токсикозы при предыдущих беременностях;
  • анемия;
  • экстрагенитальные заболевания — пороки сердца, гипертония, бронхиальная астма, гломерулонефрит;
  • задержка внутриутробного развития плода;
  • ожирение;
  • резус-конфликт.

Чем больше факторов, тем выше риск развития гестоза.

Тошнота, рвота, головная боль и другие признаки

Поздний токсикоз проявляется тремя состояниями, которые могут возникать изолированно на протяжении всего периода гестоза, либо переходить одно в другое.

Таблица: симптомы водянки беременных, нефропатиии и преэклампсии

Состояние Характерные симптомы
Водянка
  • На лице, животе, конечностях появляются стойкие отёки. Они не вызывают нарушения общего состояния, но беременную беспокоит жажда, тяжесть в конечностях, усталость.
  • Артериальное давление остаётся в пределах нормы.

Об этих симптомах следует рассказать гинекологу на плановом приёме. На данном этапе достаточно амбулаторного лечения. Следующая стадия позднего токсикоза развивается лишь у 25% женщин, имеющих отёчный синдром.

Нефропатия
  • К отёчному синдрому присоединяется повышение артериального давления.
  • В моче появляется белок.
  • Гипертония является определяющим симптомом — уровень АД может достигать 200/120 мм.рт.ст.
  • Женщину беспокоит утомляемость, сильная головная боль, учащенное сердцебиение.

Когда гинеколог видит изменения мочи, стойко повышенное давление, он рекомендует госпитализацию в отделение патологии беременности. Если женщина остаётся дома, необходимо следить за своим состоянием. При усилении отёков, сильной головной боли следует вызывать скорую помощь для госпитализации в гинекологическое отделение.

Преэклампсия Самая тяжёлая форма позднего токсикоза. К имеющимся симптомам присоединяются:

  • нарушение сна,
  • ухудшение зрения,
  • тошнота и рвота,
  • боль в животе.

Если такие возникают дома, следует незамедлительно вызывать скорую помощь для экстренной госпитализации в отделение реанимации.

Преэклампсия в любой момент может перейти в состояние эклампсии. Провоцирующими факторами могут быть яркий свет, громкий звук, резкий запах. Эклампсия проявляется болями в животе, судорогами, резкой головной болью. Состояние крайне тяжёлое, требуется экстренная госпитализация в отделение реанимации.

Поздний токсикоз характеризуется тремя симптомами

Осложнения и последствия

Водянка беременных протекает с благоприятным прогнозом. Осложнения нефропатии и преэклампсии:

  • сердечная, почечная или печеночная недостаточность;
  • отёк лёгких — тяжёлое состояние, способное привести к смерти от нарушения дыхания;
  • отслойка плаценты;
  • плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода, преждевременным родам;
  • HELLP-синдром — осложнение, характеризующееся повреждением печени вплоть до её разрушения, кровоизлияниями в головной мозг.

Тяжёлые гестозы представляют угрозу для жизни женщины, поэтому являются показанием к экстренному кесареву сечению.

Диагностика

Заподозрить начало позднего токсикоза можно ещё до развития симптоматики — при условии, что женщина регулярно проходит обследование. Предполагаемые лабораторные признаки:

  • уровень тромбоцитов менее 150х10 9 /литр;
  • в коагулограмме — уменьшение времени свёртывания крови, измеряется в минутах, в норме составляет 2–3 минуты;
  • снижение уровня лимфоцитов менее 45%;
  • при допплерографии плаценты — нарушение кровотока.

При наличии явной симптоматики диагностика позднего гестоза не представляет трудностей. Чтобы определить степень отёчного синдрома, нужно еженедельно измерять массу тела и контролировать объём выделяемой мочи:

  • Контроль выделяемой мочи заключается в подсчёте количества выпитой жидкости, исключая жидкую пищу, и выделенной мочи. В норме эти показатели должны совпадать.
  • Артериальное давление измеряют ежедневно утром, днём и вечером, на обеих руках. О стойкой гипертензии говорят, если давление превышает норму хотя бы раз в день и регистрируется ежедневно на протяжении двух недель.

Стойкое высокое давление — показание для срочного обращения к врачу, вызова скорой. Оно сопровождается головной болью, мельканием мушек перед глазами.

Давление измеряют ежедневно утром, днём и вечером

Как можно бороться с поздним токсикозом

В доклиническую стадию позднего токсикоза рекомендуется соблюдать охранительный режим. Днём женщина должна отдыхать в кровати не менее 2 часов. Назначается специальная диета, разработанная с учётом суточного диуреза и еженедельной прибавки массы тела.

Диета последних недель

В питании ограничивают употребление соли, повышают количество белка. Рацион должен складываться из:

  • нежирного мяса;
  • морской рыбы;
  • овощей и фруктов;
  • круп;
  • молочных продуктов.

Следует ограничить употребление сладостей, газированных напитков, выпечки. Если прибавка массы тела более 400 грамм за неделю, рекомендуют раз в неделю устраивать разгрузочный день — 200 г мяса, 200 г творога, 600 г яблок и 200 мл кефира или воды.

Диета при гестозе составляется с учётом прибавки массы тела и объёма диуреза

Витамины

Витаминные препараты назначают с целью улучшения обмена веществ, повышения сосудистого тонуса, снижения проницаемости сосудистой стенки. Используют аскорбиновую кислоту, рутин, и витамин Е. Всем женщинам рекомендован приём фолиевой кислоты в дозе 400 мг в сутки. Комплексные поливитамины для беременных не обладают особыми преимуществами. Их обычно рекомендуют на ранних сроках.

Лекарственные препараты

Цель медикаментозной терапии — нормализовать функцию нервной системы. При лёгкой форме позднего токсикоза назначают таблетки валерианы согласно инструкции по применению. Беременным с постоянной бессоницей назначают диазепам — по таблетке на ночь. При выраженной симптоматике рекомендовано комплексное медикаментозное лечение, направленное на нормализацию кровотока, артериального давления, работы почек. Используют следующие препараты:

  • магния сульфат 25%-ный раствор, обладающий гипотензивным и сосудорасширяющим действием, назначают внутривенно капельно — показан при высоком давлении для быстрой его нормализации;
  • препаратом выбора для снижения артериального давления является клонидин, рекомендованный национальным руководством по акушерству, назначают в таблетках, принимают постоянно;
  • при наличии аритмии используют метопролол или нифедипин;
  • для нормализации свёртываемости крови применяют пентоксифиллин, гепарин, лечение проводят под контролем коагулограммы;
  • для уменьшения риска внутриутробной гипоксии плода используют антиоксиданты — актовегин, глутаминовую и аскорбиновую кислота, витамин Е.

При тяжёлом течении токсикоза рекомендована инфузионная терапия (капельницы), направленная на очищение организма от токсинов. Внутривенно вводят физиологический раствор или реополиглюкин, состоящий из раствора натрия хлорида, глюкозы. Подбор лекарственной терапии осуществляет врач, исходя из результатов анализов, сопутствующей патологии. Лечение преэклампсии осуществляется в палате интенсивной терапии или отделении реанимации.

Какие травы от отёков можно обсудить с врачом в третьем триместре

Народные средства используют при лёгкой форме токсикоза. Они помогают мягко нормализовать артериальное давление, улучшить выделение мочи и уменьшить отёчность. Используют клюквенный и брусничный морс, настой шиповника, чай из листьев брусники.

Перед сном рекомендовано принимать отвар липового цвета. Антиоксидантным действием обладают абрикосы и сливы — в сезон их следует употреблять в пищу ежедневно. Любые народные средства не могут быть самостоятельным лечением. Они используются только как дополнение, должны быть согласованы с врачом.

Показания для срочного обращения к врачу

Женщина должна внимательно следить за своим состоянием и знать, какие признаки являются поводом для внепланового обращения к гинекологу:

  • ухудшение аппетита;
  • повышенная утомляемость;
  • головные боли;
  • ухудшение зрения;
  • прибавка массы тела более 400 грамм за неделю;
  • отёки на лице и конечностях — об отёчности может говорить сильное сдавление пальца кольцом.

При обнаружении этих симптомов не стоит ожидать, когда они исчезнут самостоятельно. Нужно незамедлительно обращаться к гинекологу для прохождения обследования.

Женщина должна знать, когда следует обратиться к гинекологу

Показания к госпитализации вплоть до срока родов

Лёгкую форму водянки лечат амбулаторно или в дневном стационаре. Нефропатия и преэклампсия — показание к обязательной госпитализации в отделение патологии беременности. Показания к госпитализации определяет врач на основании симптомов и данных обследования. Даже если женщина чувствует себя удовлетворительно, но в анализах имеются значительные отклонения — госпитализация нужна.

Читайте также:  Сухое пятно на ноге шелушится

Отличия поздних токсикозов при первой и повторных беременностях

Значительных различий в течении поздних токсикозов во время первой и второй беременности нет. Начинаются они в одно и то же время, с 20–22 недели. Иногда поздний токсикоз при повторной беременности протекает легче — если он изначально был связан с экстрагенитальной патологией, которую после родов подкорректировали. Если же он был связан с резус-конфликтом, или возрастом беременной — повторный токсикоз протекает тяжелее.

Особенности ведения беременности при позднем токсикозе

Тщательное наблюдение устанавлиается за всеми женщинами из группы риска. При обнаружении изменений в анализах крови и мочи гинеколог еженедельно контролирует прибавку массы тела, диурез беременной. Если после двухнедельного приёма лекарственных препаратов состояние не улучшается, развиваются отёки, женщину освобождают от работы. Гинеколог обучает женщину самостоятельно измерять давление, суточный диурез, отслеживать шевеления плода. Беременная посещает гинеколога каждые три дня. Отсутствие эффекта от лечения, прогрессирование симптоматики — показание для госпитализации.

Профилактика

Главный метод профилактики поздних токсикозов — своевременная постановка на учёт в женскую консультацию. Медикаментозной профилактики позднего токсикоза нет. Профилактику немедикаментозными методами нужно начинать с первого месяца беременности. Поэтому так важно своевременно выявлять женщин с повышенным риском развития гестоза, а для этого и нужна ранняя постановка на учёт.

Женщинам из групп риска рекомендуют дневной отдых в постели не менее 1,5 часов, соблюдение режима дня, полноценный ночной сон не менее 8 часов. Рекомендуется перевести женщину на более лёгкий труд, а если это невозможно — выдать больничный лист при выявлении белка в моче, стойкого высокого давления. Питание должно быть обогащено овощами и фруктами, количество выпиваемой жидкости ограничивается 1,5 литрами в сутки.

Видео: симптомы и профилактика позднего токсикоза

Поздний токсикоз, или гестоз — это состояние, осложняющее течение беременности с конца второго триместра. Частота его невелика и составляет около 16% всех беременностей. Однако тяжесть проявлений заставляет акушеров-гинекологов внимательно наблюдать за женщинами из групп риска. При появлении признаков развития гестоза беременную направляют на госпитализацию в гинекологическое отделение.

Говоря о токсикозе беременных, обычно подразумевают тошноту и рвоту первых недель беременности. Об этом состоянии известно даже мужчинам и молоденьким незамужним девушкам. Но далеко не все знают, что есть и другие виды токсикоза, подстерегающие некоторых беременных уже на солидных сроках – это так называемые поздние токсикозы беременности.

С 1996 года в медицине принято именовать поздние токсикозы гестозами беременных. Это достаточно тяжелые состояния, возникающие в результате глубоких и сильных обменных нарушений в организме женщины, вызванных беременностью. Гестозы занимают в акушерстве второе место среди причин материнской и младенческой смертности, могут оказать влияние на дальнейшее здоровье женщины и привести к проблемам в здоровье рожденных ею детей. Сегодня гестозы беременных встречаются нередко – от 12 до 18 процентов будущих мамочек встречаются во время беременности с гестозами разной степени тяжести.

Фото — фотобанк Лори

Что такое гестоз?

Гестозы разделяют на водянку беременных (когда преобладают сильные отеки), нефропатию беременных (когда преобладают симптомы повреждения почек), преэклампсию и эклампсию (когда преобладает поражение нервной системы и судороги). Гестозы могут развиваться даже у женщин, абсолютно здоровых до наступления беременности, на фоне благополучно протекавших первых месяцев. Такие гестозы называют «чистыми гестозами», они возникают примерно у 25-30% женщин. Гестозы также могут возникать на фоне имеющейся у матери патологии – поражения почек, гипертонической болезни, повреждений печени, нарушений обмена жиров или эндокринных расстройств. Такие гестозы относятся к сочетанным.

Водянка беременных

При развитии у женщины водянки беременных проявляются прежде всего стойкие и выраженные отеки. Они происходят из-за патологической задержки жидкости в организме, и обычно отеки считаются самым первым признаком надвигающегося гестоза. Отеки могут быть скрытыми и явными, при этом скрытым отеком называют патологическую прибавку массы тела за неделю (более 500 г) или неравномерные прибавки массы тела по неделям. Это происходит из-за понижения количества выделяемой мочи, задержки жидкости тканями организма и как результат, нарастанием веса тела за счет воды. Кроме того, может отмечаться никтурия (когда ночью мочи выделяется намного больше, чем днем).

Прежде всего, отечность начинает формироваться в области лодыжек и голеней, постепенно отек поднимается вверх по телу, но в некоторых случаях одновременно с ногами могут формироваться отеки на лице. По утрам отеки не так заметны, так как при ночном сне жидкость относительно равномерно распределяется по телу женщины. В течение дня за счет вертикального положения тела отек обычно опускается на конечности и низ живота с промежностью.

По степени тяжести и распространенности отеки можно разделить на четыре степени:

  • первая степень, при которой отеки выражены только на стопах и голенях,
  • вторая степень, при которой отеки выражены на голенях и внизу живота,
  • третья степень отеков, при которой отеки расположены на ногах, лице и передней брюшной стенке,
  • четверная степень отеков с распространением их по всему телу.

Однако даже при достаточно сильных отеках общее состояние и самочувствие беременных остается удовлетворительным. Врач определяет наличие водянки беременных при визуальном выявлении отеков, проведении пальпации в области голеней, при взвешивании и фиксации прибавок массы, а также при сопоставлении количества выпиваемой и выделяемой жидкости. В норме у женщины должно выделяться как минимум 3/4 от выпиваемой жидкости.

Нефропатия беременных

Нефропатия (поражение почек при гестозах) проявляется наличием трех основных симптомов – отеков, появления в моче белка, повышения артериального давления. Могут возникать только два из трех симптомов в разных сочетаниях. Обычно нефропатия возникает как прогрессирующее состояние при водянке, давление при этом поднимается выше 135/85 на фоне сильных отеков и изменений мочи, нарушения общего состояния.

Чем опасно повышение давления у беременной?

Повышенное давление – самый явный и самый опасный признак гестозов. При этом особенно важное значение будут иметь сами цифры артериального давления – повышение верхнего давления на 30 мм.рт.ст и более от нормального, а нижнего – на 15 мм.рт.ст и более. При учете давления повышение нижнего давления более опасно, нежели верхнего, так как нижнее давление сильнее влияет на малыша — снижает кровоток в плаценте и уменьшает поступление к плоду кислорода.

Развитие нефропатии может быть опасным для здоровья будущих мам потому, что это состояние без надлежащего лечения может перерасти в состояние преэклампсии и эклампсии (тяжелых судорог с нарушением работы всех органов и систем). Кроме того, развитие нефропатии у беременных может нарушать работу жизненно важных органов – печени, сердца, мозга, так как они все тесно связаны между собой. Помимо всего прочего, нефропатия может создавать предпосылки к таким серьезным осложнениям беременности, как преждевременная отслойка плаценты (нормально расположенной), развитие кровотечений, гипоксии плода и преждевременных родов, гибели плода в результате острой гипоксии. Все эти осложнения возникают как результат резких колебаний артериального давления.

Чем опасен белок в моче у беременной?

Появление в моче белка, которое называют протеинурией, является одним из типичных признаков гестоза. При этом если количество белка в моче постепенно нарастает, это говорит об ухудшении состояния женщины и требует немедленного вмешательства врачей. Одновременно с появлением в моче белка и повышением давления происходит уменьшение объемов выделяемой сутки мочи, ее количество может снизиться до 500 мл и менее. Чем меньше мочи будет выделяться у беременной, тем хуже будет течение заболевания и прогноз для беременности. Особенно опасна длительно протекающая нефропатия, которая может грозить опасными осложнениями матери и плоду.

Преэклампсия и эклампсия

Основными осложнениями в развитии гестоза являются преэклампсия и эклампсия, это тяжелые, прогрессирующие и угрожающие жизни беременной состояния.

При преэклампсии развивается прогрессирующее нарушение кровообращения в мелких сосудах органов и тканей, особенно в нервной системе. На фоне обнаружения белка в моче, повышенного давления и отеков, преэклампсия дает ощущение тяжести в затылке, боли в желудке, головные боли, тошноту, боли в правом боку, рвоту и расстройства зрения. Помимо этих симптомов могут возникать сонливость или бессонница, проблемы с памятью, безразличие или раздражительность, резкая вялость, могут наблюдаться ослабление зрения с мельканием мушек или искрами в глазах, пеленой перед глазами, что вызвано проблемами с кровообращением в области сетчатки и ствола головного мозга.

При преэклампсии характерно повышение давления более 160/110 с появлением в моче белка более 5 г/л, с резким уменьшением объема мочи до 400 мл и менее, и тяжелым общим состоянием. Преэклампсия дает тяжелые нарушения работы головного мозга, нарушения зрения и проблемы свертывания крови, что вызывает кровотечения, страдают функции печени.

Эклампсия – это крайнее проявление гестоза, угрожающее жизни состояние, при котором проявляются все те симптомы, что описаны выше, и к ним добавляются приступы выраженных и продолжительных судорог. Обычно возникновение судорожных припадков провоцируют внешние раздражители – яркий свет, боль, резкие звуки; обычно судороги при таких приступах продолжаются не более двух минут. После припадка беременная находится без сознания, и оно постепенно возвращается с потерей памяти на время приступа. Возникают сильные головные боли и общая слабость. В ряде случаев бессознательное состояние остается неизменным до следующего приступа судорог, а таких приступов может быть много.

Читайте также:  Скф норма у мужчин в крови

Прогноз при подобном состоянии крайне неблагоприятен, так как приступы судорог могут привести к развитию коматозного состояния – отсутствие сознания с частичной утратой контроля за функциями организма со стороны головного мозга. Могут при судорогах развиваться кровоизлияния в мозг или отек и набухание головного мозга. Иногда эклампсия может быть безсудорожной с головной болью, темнотой в глазах и постепенным формированием коматозного состояния на фоне резко повышенного давления.

Почему и как развиваются гестозы?

Медики выделяют множество причин для развития гестозов, но на сегодня точно не выяснено прямое влияние какого-либо одного конкретного фактора. В связи с этим было выдвинуто несколько теорий происхождения гестозов.

По одной из версий гестозы возникают как нарушение связи между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, что вызывает нарушения тонуса сосудов и приводит к нарушениям кровообращения, подъему давления и проблемам в органах.

Другие специалисты придают важное значение в развитии гестозов нарушениям в гормональном обмене и влиянии его на жизненно важные органы. Также отводится роль и иммунологическим конфликтам между телом матери и плода, и как бы отторжению ребенка материнским организмом. Многие также уверены в роли наследственности в развитии гестоза. У большинства же ученых сформировалось мнение о том, что нет единого механизма в развитии гестоза, и происходит взаимодействие сразу нескольких факторов в развитии данной патологии.

При развитии гестоза происходит выраженный спазм мелких сосудов во всех органах и тканях, что приводит к расстройствам в их работе. Как результат спазма мелких сосудов происходит резкое повышение артериального давления. При гестозе также происходит повреждение внутренней стенки сосудов (эндотелия), что нарушает в нем образование особых веществ, которые помогают сосудам находиться в тонусе, и веществ, которые влияют на свертывание крови. В результате страдает кровообращение и вязкость крови, из-за чего также повышается давление и страдает работа почек. Страдает и питание плода, к нему притекает меньше крови, чем необходимо.

Сосуды становятся более проницаемыми для жидкости, и тогда жидкая часть плазмы крови уходит в ткани, что вызывает отеки. Почки не справляются с выведением лишней воды, начинают давать сбои, и пропускают белок в мочу. Потери белка только усиливают отеки. Все проблемы одна за другой в организме женщины нарастают как снежный ком, страдают мозг и все внутренние органы, возникают судороги. При судорогах и коме серьезно страдает плацента и плод.

Как выявляются гестозы?

Для выявления гестоза врач внимательно расспросит о самочувствии беременной и учтет все ее жалобы. Необходим тщательный осмотр с выявлением отеков, измерение веса и давления. Для постановки диагноза необходимо проведение ряда анализов и исследований:

  • общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • анализ мочи на суточное выделение белка,
  • коагулограмма (кровь на ввертывание),
  • биохимический анализ крови и мочи,
  • суточный объем мочи,
  • осмотр глазного дна.

Также проводится ультразвуковое исследование плода и плаценты, доплерометрия, необходимо проконсультироваться у терапевта, нефролога, офтальмолога и невролога.

Как лечат гестозы?

Гестозы лечатся исключительно в стационаре, так как это состояние прогрессирующее и угрожает здоровью и даже жизни. Основа лечения – создание щадящего режима для женщины, восстановление работы всех жизненно важных органов и как можно более деликатное родоразрешение. Только отеки легких степеней допустимо лечить в условиях женской консультации под контролем акушера-гинеколога.

В лечении необходимо соблюдение диеты с ограничением жидкости до 1000 мл в сутки, строгим контролем потребления соли, обогащенной белками и витаминами. Необходим полный покой и прием успокоительных препаратов, проведение инфузионной терапии препаратами плазмы крови, реополиглюкином, физраствором с препаратами. Объем поступающей жидкости рассчитывается врачом. Необходимо проведение терапии по снижению артериального давления препаратами магния, дибазолом и другими препаратами, исходя из уровня давления и показаний. Могут быть назначены мочегонные препараты, препарат для улучшения кровообращения, плацентарного кровотока, витамины и др.

Длительность лечения зависит от степени гестоза и его тяжести, а также состояния плода и организма матери. Нефропатию лечат в стационаре не менее двух недель, при тяжелой степени до месяца, постоянно оценивая состояние плода. Затем может следовать долечивание в условиях женской консультации, а иногда женщины лежат в стационаре до самых родов. При отсутствии эффекта от лечения или угрозе преэклампсии решается вопрос о досрочном кесаревом сечении.

Токсикозы и гестоз — патологические состояния беременности, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ее ранние сроки, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще это гестоз.

Большинство форм токсикозов сопровождаются диспепсическими расстройствами и нарушениям всех видов обмена, гестоз — изменениями сосудистой системы и кровотока. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозу — водянка беременных, гестоз различной тяжести, преэклампсия, эклампсия. Реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция беременных и др.

ТОКСИКОЗЫ

Рвота беременных. Этиология до конца не выяснена. Наиболее распространена нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения ЦНС и внутренних органов. Существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Близкое расположение указанных центров обусловливает одновременное появление тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардию, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания), нарушающими рецепторный аппарат матки. Возможно также его повреждение плодным яйцом. Это наблюдается при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности повышением уровня ХГ. При многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К развитию токсикозов предрасполагают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, которое ведет к частичному (или полному) голоданию и обезвоживанию. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия) баланс, углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и похудания. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем уменьшаются эндогенные ресурсы углеводов, активизируются катаболические реакции, повышается жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях b-окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается усиленным анаэробным распадом кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной сначала функциональные, затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические — в печени, почках и других органах. Нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50-60%) наблюдается как проявление неосложненной беременности, а в 8-10% случаях является осложнением беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Это не нарушает общего состояния женщины, лечения не требуется. Как правило, по окончании плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая независима от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, слабостью, иногда похуданием. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Тяжесть рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1-3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80-90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Читайте также:  Как лечить билирубин в крови

Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кетоацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3-5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, но требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определяются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110-120 в минуту, гипотензия до 90-

80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содержание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты — в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют уменьшить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина —

торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30-35% общего объема инфузии.

При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Слюнотечение. Слюнотечение (рtуаlism) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости — до 1 л/сут. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.

Лечение. При слюнотечении проводят в основном то же лечение, что и при рвоте (психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии растворов и др.). Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании — инфузионные препараты. Одновременно рекомендуют полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин подкожно по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению. После его устранения беременность развивается нормально.

Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

При холестазе беременная предъявляет жалобы на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. Желтуха легкая или умеренная, хотя этот симптом непостоянен. Лабораторные признаки холестаза: повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для лечения холестаза назначают диету с ограничением жареного (стол № 5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты, внутривенно вводят кристаллоиды.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый — безжелтушный —

может длиться от 2 до 6 нед. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни — желтушный. Это заключительный этап выражен клинической картиной печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода. Биохимическими маркерами острого жирового гепатоза являются гипербилируминемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (ниже 6 г/л), гипофибриногенемия (ниже 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения нехарактерна, повышение активности трансаминаз незначительно. При этом осложнении беременности часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга — от незначительных нарушений сознания до глубокой ее потери с угнетением рефлексов.

Острый жировой гепатоз беременных является показанием для экстренного родоразрешения. Проводится интенсивная предоперационная инфузионно-трансфузионная, гепатопротекторная подготовка (10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты — до

10 г/сут), заместительная терапия [свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг/сут)].

ГЕСТОЗ

Гестоз является осложнением беременности, связанным с генерализованным ангиоспазмом, приводящим к глубоким расстройствам функции жизненно важ-ных органов и систем. Частота гестоза составляет 13-18% всех родов.

К наиболее типичным клиническим проявлениям гестоза относится триада симптомов: повышение АД, протеинурия, отеки. Иногда имеется сочетание двух сим-птомов: гипертензия и протеинурия, гипертензия и отеки, отеки и протеинурия.

В настоящее время для обозначения гестоза в некоторых странах используют термин "гипертония, инуцированная беременностью", или большинстве стран, в том числе США — преэкламсия. Под преэклампсией различной степени тяжести понимают все вышеперечис-ленные состояния, которые предшествуют эклампсии.

Ранее общепринятым в нашей стране был поздний токсикоз беременных, стадии развития и формы проявления которого обозначены как отеки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

В настоящее время Российская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает использовать тер-мин "гестоз", следующую классификацию.

— водянка беременных; гестоз различной степени тяжести:

— легкой — степень тяжести гестоза определяют по шкале (табл. 20.1).

— средней 8-11 баллов,

— тяжелой 12 баллов и более;

В соответствии с этим внесены некоторые изменения в классифи-кацию, предлагаемую МКБ (табл. 20.2).Для своевременной диагностики заболеваний гестоза важно выявить доклиническую стадию ("прегестоз").

Таблица 20.1. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector