Проникающее ранение головы

Проникающее ранение головы

Проникающие ранения головы

Иллюстрация ранения Финеаса Гейджа, рабочего железной дороги, череп которого был проткнут железным прутом из-за несчастного случая
МКБ-10 S 01.9 01.9
eMedicine med/2888
MeSH D020197

Проникающие ранения головы, открытые ранения головы — это ранения головы ( англ. ) , при которых нарушается целостность твёрдой мозговой оболочки, наиболее поверхностной оболочки головного мозга [1] . Проникающие ранения могут быть вызваны быстро движущимися снарядами или медленно движущимися предметами вроде ножей, а также фрагментами костей при переломе черепа, которые смещаются в сторону мозга. Сквозное ранение головы — это вид проникающего ранения, в котором травмирующий объект проходит сквозь голову и оставляет выходное отверстие [2] . Повреждения головы, вызванные проникающими ранениями, являются тяжелыми состояниями и могут привести к стойкой инвалидности или смерти.

Содержание

Механизмы [ править | править код ]

При проникающих ранениях от быстро движущихся снарядов повреждения могут происходить не только из-за первоначального размозжения и раздавливания тканей мозга, но также и из-за последующей кавитации. Такие снаряды вращаются в раневом канале и могут вызвать ударную волну, которая, в свою очередь, вызывает протяжённые раны, формируя впадину, которая в 3—4 раза больше в диаметре, чем сам травмирующий объект [3] . Хотя эти впадины уменьшаются в размере, как только воздействие заканчивается, ткани, которые были сжаты при кавитации, остаются повреждёнными. Поврежденные участки мозга могут исходить из входного или выходного отверстия раны либо собираться напротив сторон сформированной снарядом впадины.

Медленно движущиеся объекты обычно вызывают повреждения в районе черепных височных костей или глазниц, где кости тоньше и, поэтому, скорее всего сломаются [2] . Урон от таких повреждений привязан к тракту колотой раны, так как медленные объекты не создают такой большой кавитации [2] . Тем не менее, низкоскоростные объекты, такие как медленные пули, могут отскакивать внутри черепа от его костей, продолжая наносить повреждения, пока они не остановятся [4] .

Патофизиология [ править | править код ]

Хотя проникающие ранения имеют больший риск инфицирования, в некоторых аспектах они схожи с такими закрытыми черепно-мозговыми травмами ( англ. ) , как ушиб головного мозга и внутричерепное кровоизлияние. Как и при закрытых ранениях головы, повышается внутричерепное давление по причине отёка мозга или кровотечения, возможно раздавливание мягких тканей мозга. Большинство смертей от проникающих ранений вызывается повреждением кровеносных сосудов, внутричерепными гематомами и ишемией, которые затем могут привести к биохимическому каскаду ( англ. ) , называемому ишемическим каскадом ( англ. ) . Ранение в проникающих травмах мозга большей частью локальное, то есть головной мозг повреждается на ограниченном участке [2] .

Изучение с помощью позитронно-эмиссионной томографии показало, что такие изменения в мозговом кровотоке ( англ. ) , как ишемия и сосудистый спазм ( англ. ) , могут следовать за проникающим ранением головы [5] . Эти изменения могут продолжаться в течение двух недель [5] . Течение ишемического каскада при проникающем ранении головы схоже с метаболическими процессами, сопряжёнными с иными травмами головы [5] . Иногда при проникающих ранениях головной мозг выпускает тромбопластин, который может привести к проблемам с образованием тромбов [6] .

В то время как тупая травма головы ( англ. ) не имеет риска шока из-за кровоизлияния, проникающие травмы головы его имеют [5] .

Диагностика и лечение [ править | править код ]

Пациент с проникающим ранением головы может быть оценён с помощью рентгеновского излучения, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, однако, в последнем случае проникающий объект не должен обладать магнитными свойствами, так как магнитно-резонансная томография использует магнетизм и может сдвинуть объект, вызывая дальнейшие повреждения [5] .

Возможно хирургическое вмешательство для санации (очищения организма от мертвых тканей), восстановления органов и тканей либо уменьшения чрезмерного внутричерепного давления, которое проверяется и поддерживается в допустимых границах [5] . Вводятся внутривенные жидкости и прилагаются усилия для поддержания высокого содержания уровня кислорода в крови [5] .

Прогноз [ править | править код ]

Ранения при высокой скорости склонны наносить наибольший урон [8] . Проникающее ранение от любого снаряда вроде пули смертоносно в 92% случаев [2] . По этой причине огнестрельное оружие является причиной наибольшего количества связанных с ранами смертельных случаев [4] . Сквозные ранения имеют гораздо худший прогноз [2] .

Проникающие ранения головы могут стать причиной ухудшения или потери способностей, управляемых частями мозга, которые были повреждены ( англ. ) . Известным примером является Финеас Гейдж, чья индивидуальность, по-видимому, изменилась после проникающего ранения его лобной(ых) доли(ей).

Люди с проникающим ранением головы могут иметь осложнения в виде острого респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома или неврогенного отёка лёгких [5] [9] . До половины пациентов с проникающими ранениями головного мозга получают посттравматическую эпилепсию ( англ. ) [10] .

Существуют счастливые случаи, например, в 2009 году женщина из Миссисипи выжила после сквозного ранения головы 9-миллиметровой пулей, выпущенной из пистолета. Её состояние было таким, что она смогла предложить чай прибывшей полиции [11] . Людвиг Бек не смог застрелиться с двух попыток, попав себе в голову оба раза [12] .

Борис Петрович Бутаков, ставший известным советским мультипликатором, выжил после пулевого ранения головы [13] .

Проникающее ранение — это травма, которая возникает, когда объект прокалывает кожу и попадает в ткани тела, создавая открытую рану. При тупой или не проникающей травме повреждение тканей и внутренних органов может осуществляться без сквозных повреждений кожного покрова.

Читайте также:  Кому орел клевал печень в греческой мифологии

Проникающий объект может оставаться в тканях, возвращаться тем же путем, которым он проник, или проходить через ткани и выходить из других участков тела. Травма, при которой объект проникает в тело и проходит сквозь него, формируя выходную рану, называется сквозным ранением.

Проникающее ранение подразумевает, что объект не проходит сквозь тело. Перфорационная травма связана с входной раной, а также с обширной выходной раной.

Травма может возникнуть при вооруженной борьбе. Например, в процессе насильственного преступления или военных действий, при использовании холодного оружия или при огнестрельном ранении. Проникающие ранения не редко представляют серьезную опасность для жизни и здоровья пострадавшего. Часто при таком ранении повреждаются внутренние органы, имеется высокий риск возникновения шоковых состояний и занесения инфекции.
Тяжесть травмы широко варьируется в зависимости от пострадавших участков тела, характеристик проникающего объекта и степени повреждения тканей.

Диагностика проникающих ранений проводится с помощью рентгена и компьютерной томографии. Лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных участков тканей или для удаления инородных предметов.


Причины возникновения

Огнестрельное ранение


Также известно, как баллистическая травма – разновидность ранений, которые образуются в результате применения огнестрельного оружия или взрывов боеприпасов. Наиболее распространенные формы баллистической травмы происходят от огнестрельного оружия, используемого в вооруженных конфликтах, гражданских спортивных, развлекательных мероприятиях и преступной деятельности. Урон зависит от вида огнестрельного оружия, пули, скорости, точки входа и траектории.

Когда снаряд проходит через ткани тела, он замедляется, рассеивая и передавая кинетическую энергию окружающим тканям. Скорость снаряда при этом является более важным фактором, чем его масса. Кинетическая энергия увеличивается в пропорционально квадрату скорости. То есть, увеличение скорости в 2 раза ведет к увеличению кинетической энергии в 4 раза.
Помимо ранений, вызванных непосредственно объектом, проникающим в тело, могут иметь место вторичные травмы, например, вследствие взрыва. Путь снаряда можно оценить, представив линию от входной раны до выходной раны, но фактическая траектория может отличаться из-за рикошета или различий в плотности тканей.

Колото-резаные раны

Колотая рана является специфической формой проникающей травмы, причиной которой может быть применение ножа или другого заостренного предмета. Несмотря на то, что колотые и резаные раны, как правило связаны с воздействием ножа, они также могут быть вызваны иными орудиями, в том числе осколками разбитых бутылок или сколами льда. Большинство ударов происходит вследствие преднамеренного насилия или попыток суицида.
При порезах, изменение цвета и отек кожи от удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов, утечки крови и жидкости, а также из-за других повреждений, нарушающих кровообращение.


Постоянная кавитация

Колюще-режущие предметы, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и наносят урон только той области, с которой непосредственно контактирует объект. В области ткани, пораженной проникающим объектом, образуется полость. Это явление называется постоянной кавитацией.

Временная кавитация

Высокоскоростными объектами обычно являются снаряды, такие как пули из мощных штурмовых или снайперских винтовок. Снарядами средней скорости являются пули выпущенные из пистолетов, дробовиков, и автоматов. В дополнение к повреждению тканей, с которыми они контактируют, средне и высокоскоростные снаряды вызывают вторичную кавитационную травму: когда объект попадает в тело, он создает волну давления, которая поражает ткани, создавая полость, чаще намного больше, чем сам объект; это называется временной кавитацией. Каверна радиального растяжения ткани вокруг раны от пули, мгновенно формирует полость, образованную высоким давлением проходящего через тело снаряда, что усиливает повреждение тканей.

Характеристики поврежденной ткани также помогают определить тяжесть травмы. Чем плотнее ткани, тем сильнее они повреждаются. Мягкие ткани лучше поглощают энергию и поэтому устойчивы к развитию временной кавитации. Гибкие эластичные ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, хорошо поглощают энергию и устойчивы к растяжению. Другие же органы, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа и мочевой пузырь, имеют относительно низкую прочность на растяжение и очень подвержены повреждениям от расщепления, разрывов или иных видов травмирования в результате временной кавитации. При сильном напоре энергии печень может распадаться на отдельные фрагменты. Временная кавитация может быть особенно опасной, когда она затрагивает наиболее жизненно важные ткани, такие как мозг, что происходит при проникающей травме головы.

Расположение травмы

Голова

Хотя проникающее ранение головы составляет лишь небольшой процент от всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высокой смертностью, и только треть людей добираются живыми до больницы. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертности, связанной с ЧМТ.

Проникающая травма головы может вызвать:

  • Ушиб головного мозга;
  • Рваные раны;
  • Внутричерепные гематомы;
  • Псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.

Проникающая травма лица может представлять опасность для нормального функционирования дыхательных путей; обструкция дыхательных путей может произойти позже из-за отека или кровотечения.

Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела, что представляет серьезную угрозу для зрения.

Грудь

Большинство проникающих травм — это ранения в грудную клетку. При этом уровень смертности от такого рода повреждений составляет менее 10%. Тем не менее, проникающее ранение грудной клетки может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, и не редко нарушает функции дыхания и кровообращения.

Читайте также:  Фсг на какой день

Повреждения легких, полученные в результате проникающего ранения, чаще всего определяются следующими факторами:

  • Разрывом легочной артерии (порез или разрыв);
  • Ушибом легкого,
  • Гемотораксом (скопление крови в грудной полости за пределами легкого);
  • Пневмотораксом (скопление воздуха в грудной клетке);
  • Гемопневмотораксом (скопление крови и воздуха).

Проникающая травма может нарушать нормальное функционирование сердца и системы кровообращения. Повреждение сердца вызывает обильное кровотечение в грудной полости, особенно при повреждениях перикарда. Также ранение может вызвать тампонаду перикарда, если перикард не поврежден. При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но задерживается внутри перикарда. Вследствие этого между перикардом и сердцем нарастает давление, сжимая последнее и препятствуя его функционированию. Переломы ребер могут вызывать проникающую травму грудной клетки, когда острый отломок кости прокалывает мягкие ткани.

Живот

Проникающая травма живота обычно возникает в результате колюще-режущих ранений, баллистических травм (стрельбы) или несчастных случаев на производстве. Такое ранение может быть опасным для жизни, так как органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве, имеют свойство обильно кровоточить. В результате в забрюшинной области может скапливаться большой объем крови.

При повреждениях поджелудочной железы, она может быть дополнительно травмирована своими собственными выделениями в процессе, называемом самовоспламенением. Повреждения печени, распространенные из-за размера и расположения органа, несут серьезный риск возникновения геморрагического шока, потому что печеночная ткань весьма уязвима и обильно кровоснабжается и имеет внушительную емкость. Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации.

Пациенты с проникающими ранениями живота часто имеют симптомы гиповолемического шока (недостаток крови в кровеносной системе) и перитонита (воспаление брюшины, мембраны, которая выстилает брюшную полость). Перкуссия живота может выявить гиперрезонанс (что указывает на наличие воздуха в брюшной полости) или глухой/тупой звук (что свидетельствует о скоплении крови). Живот может быть раздутым и болезненным, признаки, которые указывают на срочную необходимость операции.

Стандартным лечением проникающих ранений живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия. Лучшее понимание механизма травмы, результаты операций, совершенствование методов медицинской визуализации и интервенционной радиологии привели к более широкому применению консервативных оперативных стратегий.

Диагностика и лечение

Диагностика бывает затруднена, так как большая часть ущерба часто локализуется внутри тела и не обнаруживается при поверхностном осмотре. Пациент должен быть обследован тщательным образом. Рентгенография и компьютерная томография могут быть использованы для определения типа и локализации травм. Иногда перед проведением рентгенографического исследования, на области входной и выходной раны накладываются объекты-индикаторы, чтобы показать их местоположение на пленке.

Пациенту вводят внутривенные жидкости, чтобы восполнить потерянную кровь. В некоторых случаях может потребоваться операция. Находящиеся в теле инородные предметы фиксируются таким образом, чтобы они не двигались и не причиняли дальнейших травм. Удаление таких предметов осуществляется в операционной в специально подготовленных условиях. Инородные тела, такие как пули, обычно удаляются. Их могут оставить, если операция, необходимая для их извлечения, несет высокие риски более серьезных повреждений. Проводится тщательное очищение ран с последующим удалением тканей, которые не подлежит восстановлению, и другого материала, увеличивающего риск инфекции.

Лечение ран отрицательным давлением ненамного эффективнее для предотвращения раневой инфекции, чем стандартное лечение при открытых травматических ранах.

История

До 17-го века врачи наливали горячее масло в раны, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды. В 1545 году французский хирург Амбруаз Паре оспорил использование этого метода. Паре был первым, кто предложил контролировать кровотечение с помощью лигатуры .

В годы гражданской войны в США, хлороформ использовался во время операций, для уменьшения боли и освобождения большего количества времени для оперативных манипуляций. Из-за отсутствия стерильных инструментов, в больницах инфекция была основной причиной смерти раненых солдат.

Во время Первой мировой войны врачи начали применять солевые растворы для восполнения потери крови и иных жидкостей. Во время Второй мировой войны пришла идея забора донорской крови для последующего ее использования в целях замены крови потерянной ранеными. Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны.

В отличие от США, проникающие ранения среди гражданского населения являются очень редкими в Центральной Европе. В Германии они составляют менее 1% всех травм головы. Основными причинами являются огнестрельные ранения либо в случае самоубийства или попытки убийства либо несчастные случаи. В редких случаях проникающие ранения могут быть вызваны нападениями или несчастными случаями с острыми предметами, такими как ножи, вилки, отвертки и т. д.

а) Патофизиология проникающих ранений головы. Травмы в результате огнестрельных ранений вызваны передачей энергии пули в ткани. Передаваемая кинетическая энергия зависит от массы пули и ее скорости:

Е = Мх (Vin-Vout) 2
(Е = энергия, М = масса, Vin = скорость вхождения, Vout = скорость на выходе).

Таким образом, степень ЧМТ зависит от ряда факторов, таких как масса и скорость снаряда и его формы. При этом черепно-мозговая травма обусловлена различными механизмами:
— Снаряд может вызвать разрыв тканей и разрушение мозга, находящегося на своем пути.
— Кости и фрагменты тканей могут проникать в мозг и выступать в качестве «мини-снарядов», приводящих к дальнейшей травме.
— Травма сосудов может привести к формированию внутричерепных гематом.

Читайте также:  От чего на руках появляются водяные волдыри

Размер внутричерепной полости, вызванный проникающим огнестрельным ранением, может быть значительно больше диаметра самого снаряда. Полость, как правило, заполнена частями снаряда, костными и тканевыми фрагментами и некротизированным мозгом. Связанные с такой травмой патологические изменения включают переломы черепа в области входного и выходного отверстий, переломы основания черепа и разрывы твердой мозговой оболочки в этих областях, очаги ушиба вокруг полости и повреждение крупных сосудов.

С другой стороны, неогнестрельные проникающие ранения обычно возникают при очень низких скоростях и не сопровождаются формированием больших полостей.

б) Первичное обследование. Клиническое обследование должно проводиться в обычном порядке и сопоставимо с таковым при другой травме головы. Кроме того, не следует акцентировать внимание только на очевидном черепном огнестрельном ранении, но также и обращать внимание на другие раны, которые могут быть вызваны другой пулей (грудь, живот, полость рта и т. д.). Всю голову необходимо побрить, чтобы осмотреть место входа и возможные точки выхода. Для юридических целей целесообразна фотодокументация травмы.

Краткое неврологическое обследование включает в себя определение уровня сознания (шкала комы Глазго), реакции зрачков и рефлексов мозга.

После системной стабилизации проводится быстрая лучевая диагностика. В идеале выполняется срочная КТ, показывающая полный объем внутричерепного повреждения. Иногда если большой проникающий объект застрял в голове, выполнить КТ невозможно. В таких случаях рентгенограмма черепа дает представление, по крайней мере, о траектории раневого канала.

В некоторых случаях целесообразно сначала выполнить обычную рентгенографию черепа, чтобы удалить объект в отделении неотложной помощи при поддержке нейрохирургической бригады, а затем выполнить КТ и по ее данным определить дальнейшую тактику. Если подозревается повреждение сосудов, может быть показана церебральная ангиография.

в) Хирургическое лечение проникающей травмы головы:

1. Жизнеспособность. У пациентов с огнестрельными ранениями оцениваемое состояние по ШКГ может быть довольно разнообразным. Это означает, что с одной стороны, при травмах с низкой скоростью снаряда пациент обычно находится в хорошем неврологическом состоянии (ШКГ 13-15 баллов). С другой стороны, во многих случаях травм с высокой скоростью снаряда ШКГ при поступлении будет достигать 3 или 4 баллов.

Если у таких пациентов нет реакции зрачков и отсутствуют рефлексы ствола мозга, лечение не проводится. То же самое относится и к пациентам с ШКГ 4 и 5 баллов и поражением двух полушарий без объемных гематом.

2. Хирургические принципы. Хирургическое лечение проникающих травм часто требует участия опытного хирурга. Такие поражения не для новичков!

Поскольку большинство из них уникальны, особенно неогнестрельные травмы, возможен нестандартный подход. Есть, однако, общие принципы, которых необходимо придерживаться при лечении таких поражений. Принципы лечения гражданских огнестрельных ранений основаны на военном опыте. Хирургическое лечение таких повреждений должно преследовать следующие цели:
• Хирургическая обработка раны от нежизнеспособных тканей, фрагментов черепа, мышц, оболочек и тканей головного мозга.
• Удаление кости и фрагментов пули, если они легко доступны и могут быть удалены без нанесения дальнейшего повреждения.
• Эвакуация объемных внутричерепных гематом.
• Восстановление поврежденных сосудов.
• Тщательный гемостаз.
• Тщательное закрытие оболочек и кожи головы.

Следует отдавать предпочтение аутологичным трансплантатам (например, широкая фасция бедра), избегая инородных материалов в максимально возможной степени. Пули должны быть сохранены для решения юридических вопросов.

Травмы синуса могут привести к массивной кровопотере. Их необходимо предвидеть при первоначальной лучевой оценке. До начала операции необходимо заготовить несколько единиц крови и плазмы. Доступ при травме синуса должен быть адекватным для выполнения контроль сосудов в проксимальном и дистальном направлении. Лигирование передней трети верхнего сагиттального или недоминирующего поперечного синусов, как правило, безопасно, но в некоторых случаях потребует затратной и чрезвычайно сложной микрохирургической пластики.

г) Послеоперационное лечение. Послеоперационное лечение проводится по тем же правилам и принципам, как и при других видах травм головы. У пациентов с тяжелыми травмами должен быть установлен датчик ВЧД. Хотя крупных рандомизированных исследований среди гражданского населения не проводилось, в большинстве центров при проникающих ранениях применяют антибиотикопрофилактику. В нашей клинике эмпирически применяется пенициллин в сочетании с цефалоспоринами второго поколения в течение 7-10 дней.

д) Результаты. Большое количество пациентов с огнестрельными ранениями умирает на месте или во время транспортировки в больницу. Среди пациентов, доставленных в больницу, общая смертность составляет около 60%. Около 20% всех пациентов имеют удовлетворительный исход. Примерно у половины пациентов с более высокими баллами по ШКГ при поступлении (т. е. 9-15 баллов) достигается удовлетворительный неврологический результат.

Компьютерная томография: повреждение обоих полушарий, вызванное огнестрельным ранением.
Пациент пытался покончить с собой и поступил с ШКГ 3 балла. Вскоре после госпитализации он умер.
А, Б. Рентгенограмма черепа в переднезадней и боковой проекциях у пациента, получившего травму гвоздем при взрыве.
Он поступил с ШКГ 15 баллов и без неврологического дефицита.
Гвоздь был удален, твердая мозговая оболочка и кожа головы ушиты.
Пациент был выписан без каких-либо осложнений на 10 сутки.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector