Хронический остеомиелит свищевая форма

Хронический остеомиелит свищевая форма

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров. Проводят ультразвуковую санацию патологического очага через контактную среду 3-5%-ного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Курс лечения 14-21 день. Способ позволяет лизировать малые секвестры и санировать очаг воспаления. Это повышает эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при консервативном методе лечения некоторых форм хронического остеомиелита при наличии малых секвестров.

В организме кость является единственной тканью с выраженной минеральной основой. Механическую прочность обеспечивают гидроксиапатит кальция и аморфный фосфат кальция. При гнойном воспалении кости (остеомиелите) пораженный участок лишается питания (кровообращения) и отмирает, происходит секвестрация. Биологическая часть секвестра лизируется, а оставшийся минеральный матрикс поддерживает хроническую инфекцию вследствие фиксации в свободных порах омертвевшего участка кости гноеродных микробов.

Клиническим проявлением болезни является гнойный свищ, который поддерживается тремя морфологическими субстратами: секвестром, гнойной костной полостью и патологическими грануляциями. Подавление воспалительного процесса при наличии секвестра сомнительно, так как выделяемая у больных остеомиелитом микрофлора полиантибиотикорезистентна. Кроме этого, снижение эффективности действия антимикробных средств связано с тем, что именно в очаге воспаления и некроза, особенно костного (секвестр), их концентрации всегда ниже, чем в общем кровотоке. Для усиления эффективности действия антимикробных средств и доставки препарата в очаг воспаления их назначают в сочетании с лечебными физическими факторами.

Наиболее эффективным физическим фактором, обладающим самостоятельным лечебным действием и потенцирующим действие химиопрепаратов является низкочастотный ультразвук (Николаев Г.И., Лощинов В.А., 1980). Кроме этого, ультразвук в оптимальном режиме обладает способностью стимулировать рост грануляций (Гаевский С.В., 1987).

Для консервативного лечения остеомиелита имеются строгие показания — отсутствие абсцедирования и некроза (Hoffer F.A., Emans J., 1996). В литературе описывается консервативное лечение только остеомиелита губчатых костей, поскольку особенности кровообращения в них препятствуют образованию секвестров и склерозированной костной полости. При этой локализации патологического процесса может быть эффективна изолированная антибиотикотерапия или ее сочетание с иммуномодуляторами.

Известен способ консервативного лечения начальной стадии острого гематогенного остеомиелита и при обострении локальной формы хронического остеомиелита ("Способ лечения остемиелита". Авт. св. 1122323 СССР, МПК: А 61 К 31/71, приор. от 26.05.82, публ. 07.11.84. Бюл. 41) путем введения в очаг воспаления в костной полости на расстоянии одна от другой двух игл специальной конструкции А. И. Сеппо. После удаления сверла через одну из них происходит самопроизвольное выделение содержимого костной полости за счет повышенного внутрикостного давления, а одновременно по другой проводят капельное введение растворов антибиотиков с последующим чередованием игл для отведения выделяемой из очага поражения жидкости и введения антибиотиков. При этом сокращаются сроки лечения и уменьшается травматичность вмешательства.

При наличии же секвестра этот способ лечения невозможен. Единственным способом традиционно применяемым при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием секвестра в настоящий момент является хирургический — оперативное удаление секвестра с радикальной обработкой костной полости.

Известен способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости (авт. св. 1503775 СССР, МПК: А 61 В 17/56, приор. от 16.01.87, публ. 30.08.89. Бюл. 32), где с целью сокращения сроков сращения кости вскрывают очаг воспаления, удаляют измененные ткани, а затем костный дефект заполняют костным регенератом, выращенным путем помещения деминерализованной кости в мышцу.

Однако при доступе к очагу воспаления неизбежно дополнительно повреждаются мягкие ткани и сосуды, происходит нарушение трофики окружающих тканей. Это может привести к формированию новых участков дефицитного кровообращения кости с последующей секвестрацией, то есть увеличивается риск рецидива. Кроме этого, общее состояние, сопутствующие заболевания и возраст больных часто ограничивают возможности радикального лечения, которое, к тому же, бывает не эффективно в 5-25% случаев (Кутин А.А. и соавт., 1996).

Наиболее близким к заявляемому, является способ, в котором используется раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты для ультразвуковой санации и восстановления проходимости зубных каналов (Cameron J.A. The choice of irrigant during hand instrumentation and ultrasonic irrigationof the root canal: a scanning electron microscope study.//Austral. Dental. Jorn. — 1995. — V. 40. — 2.-Р. 85-90). Очевидно этот эффект обусловлен растворением разрушенного дентина за счет связывания этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) ионов кальция — основы минерального компонента как дентина, так и кости. Будучи комплексоном, ЭДТА способен образовывать стойкие комплексные соединения с различными двухосновными и трехосновными металлами, в том числе и с ионами кальция (Машковский М.Д. Лекарственные средства: Изд. 12-е. — М.: Медицина, 1993. — Т. 2. — С. 227-228). Роль ультразвука в процессе очищения зубного канала объясняется усилением диффузии ЭДТА в ткани зуба, стимулированию процесса растворения поврежденного дентина и удалению микрочастиц разрушенных тканей.

Данный способ применяется в стоматологии, однократно, в очень ограниченных узких пространствах (в зубных каналах) и используется в виде дополнительной очистки зубных каналов, которые, как правило, обрабатываются механически. Хронический же остемиелит, особенно с наличием секвестров, является тяжелым длительным гнойным посттравматическим или послеоперационным осложнением, требующим курсовой санации и более длительного лечения.

В то же время, повышение эффективности лечения хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии в связи с тем, что при открытых переломах это осложнение встречается до 62,3%, а при плановых операциях на костных структурах — до 15%.

Все вышесказанное заставляет задуматься о необходимости поиска нового консервативного способа лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием некроза костной ткани (секвестра), т.е. ликвидации морфологических субстратов, поддерживающих воспалительный процесс и в первую очередь секвестра.

Задача изобретения — разработка способа консервативного лечения свищевой формы хронического остеомиелита с наличием малых секвестров в патологическом очаге.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

Кроме того, раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Необходимо отметить, что ЭДТА является поверхностно-активным веществом, антиоксидантом, обладает антигиалуронидазной активностью. Снижая вязкость среды, облегчает, таким образом, проникновение препарата в очаг воспаления и потенцирует антимикробный эффект ультразвуковой обработки. Свойство ЭДТА подавлять перекисное окисление липидов, особенно важно при воспалении, которое сопровождается активацией свободнорадикального окисления. Параллельно в очаге гнойной инфекции нарушается проницательность межуточного вещества соединительной ткани, что связано с действием гиалуронидазы патогенных микроорганизмов. В этих условиях антигиалуронидазное и антиоксидантное действие ЭДТА обеспечивают его протективные свойства по отношению к тканям в очаге воспаления. Все перечисленное объясняет перспективность использования растворов ЭДТА с антисептиками для ультразвуковой санации очагов остеомиелита.

Предварительно была проведена серия экспериментов in vitro по разработке способа деминерализации секвестрированной костной ткани (удаленной у больных с хроническим остеомиелитом при секвестрэктомии) и нативной (кортикальной костной ткани, удаленной при резекции костного фрагмента у больных с деформацией длинных трубчатых костей, где оперативное вмешательство являлось необходимым этапом лечения).

В течение трехнедельной экспозиции осуществляли контроль за изменением массы, механической прочности и внешнего вида костных образцов (исходная масса 370-380 мкг), находящихся в растворах ЭДТА (1-5%). В качестве контроля деминерализующей способности выбранного "растворителя" (ЭДТА) использовали изотонический 0,9%-ный раствор хлористого натрия.

Обнаружено, что воздействие динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты на опытные костные фрагменты (секвестрированные и нативные) приводит к тому, что уже через 3-5 суток после нахождения в растворах, наружный слой костных фрагментов становился "бархатным", имелась тенденция к его размягчению. Механические свойства опытных костных фрагментов изменялись во время экспозиции от изначально плотнотвердой до мягкоэластичной консистенции к окончанию эксперимента.

Все это сопровождалось потерей массы как секвестрированных, так и нативных костных образцов (результаты эксперимента иллюстрируют графические изображения, где на фиг.1 отражена потеря массы секвестрированных фрагментов, а на фиг. 2 — нативных костных фрагментов). Увеличение концентрации растворов динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты ускоряет процесс декальцинации минерального каркаса костных фрагментов. Потеря массы секвестрированных костных фрагментов составила от 29,5% (при воздействии 1%-ного раствора) до 46,9% (при воздействии 5%-ного раствора), а здоровой кортикальной костной ткани — от 28,8 до 58,3% (соответствующих концентраций). Механическая прочность и внешний вид контрольных костных фрагментов, находящихся в изотоническом растворе, оставались без изменения.

Исходя из полученных изменений физических свойств опытных костных фрагментов, целесообразно использовать данный способ деминерализации костной ткани при консервативном лечении некоторых форм хронического остеомиелита.

Способ осуществляют следующим образом.

Свищевую форму хронического остеомиелита с наличием малых секвестров лечат консервативно, путем ультразвуковой санации с введением в очаг воспаления в костной полости водного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Для этого используют ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-18(22). Волновод, соответствующего диаметра (в зависимости от величины свищевого хода), помещают в свищевое отверстие. Одновременно с этим при помощи тупой иглы (используют систему для внутривенного вливания) в свищ подают 3-5% -ный водный раствор ЭДТА. Санацию низкочастотным ультразвуком с орошением данным раствором проводят в течение 3 мин в режиме 26,18-26,86 кГц при амплитуде колебания 0,05-0,06 мм. Эту процедуру проводят ежедневно во время перевязок после туалета кожных покровов в области свищевого хода. Заканчивают перевязку наложением повязки. Курс лечения длится 14-21 день. За это время происходит практически полная декальцинация мелких секвестров, их лизис или выход через свищевой ход, с одновременной санацией очага воспаления.

Пример 1. Больной Д., 52 лет (и.б. 2728), лечился в клиниках СарНИИТО по поводу хронического посттравматического остеомиелита нижней трети левой большеберцовой кости, которым страдает в течение 8 лет. Неоднократно производились оперативные вмешательства: фистулосеквестрэктомии, наложение аппарата Илизарова, остеотомии. Проводилось консервативное лечение, включающее санацию гнойных свищей путем введения в них различных антисептиков (раствора перекиси водорода, фурациллина, диоксидина, йодопирона), внутрикостную и внутримышечную антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, УЗ, лазеротерапию и т. д. ), общеукрепляющую терапию. Не смотря на проводимые лечебные мероприятия, стойкой ремиссии получено не было, продолжали функционировать свищи, беспокоили боли, гипертермия гектического характера, локальная гипертермия. Санация свищей была произведена при помощи обработки низкочастотным ультразвуком. Свищи были закрыты, но через 6 месяцев больного вновь стали беспокоить сильные боли распирающего характера, общая и местная гипертермия, нарушения функций нижней конечности из-за боли, отека мягких тканей, лимфостаза. Кожа на голени рубцовоизменена с синюшным оттенком, при пальпации неподвижна, спаяна с подлежащей костной тканью). На рентгенограммах левой голени определяют признаки хронического остеомиелита (секвестральную коробку, заполненную секвестрами различной величины: 2,51 см и множество мелких секвестров до 0,5 см в диаметре). Больной передвигается на костылях без нагрузки на левую нижнюю конечность. Произведено оперативное вмешательство: декомпрессия костномозгового канала и секвестральной коробки. Во время декомпрессии из костномозгового канала выделилось около 5,0 мл густого с резким запахом гноя, удален крупный секвестр (2,51 см).

Читайте также:  Почему важен здоровый образ жизни

Для дальнейшей санации и удаления оставшихся мелких секвестров начато лечение предлагаемым методом. Ежедневно во время перевязок проводили ультразвуковую санацию с 3%-ным раствором ЭДТА: волновод соответствующего размера вводился в трепанационное отверстие на глубину до 3 см, одновременно подавался раствор ЭДТА и в течение 3 мин производилась обработка низкочастотным ультразвуком. После окончания процедуры накладывалась повязка с левомеколем.

На 5-е сутки отмечено, что во время обработки ультразвуком из трепанационного отверстия вместе с отходящим раствором ЭДТА начали выходить мелкие крошковидные секвестры размягченной консистенции и размером до 0,5 см в диаметре. Отхождение секвестров прекратилось на 10-е сутки после начала лечения предлагаемым способом. Через три недели от начала лечения уменьшился отек мягких тканей, боли исчезли, отделяемого не было, на коже, в области свищевого отверстия, образовалась сухая корочка. Воспалительный процесс купирован, ультразвуковая санация прекращена. Больной начал ходить с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость.

Пример 2. Больной Л., 50 лет (и.б. 3004), находился на лечении в СарНИИТО по поводу хронического остеомиелита левой таранной кости свищевой формы, которым больной страдает в течение двух лет. В области левой стопы определяется отек мягких тканей, кожные покровы синюшного цвета, по тыльной наружной поверхности в проекции таранной кости имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см со скудным гнойным отделяемым. На рентгенограммах и фистулограммах таранной кости определялось множество мелких секвестров размерами 0,3-0,4 см, свищевой ход извитой, диаметром 0,3 см, длиной 5 см. Ранее проводимое лечение, включающее неоднократные оперативные вмешательства (ревизию свища, секвестрэктомию), введение в свищевой ход растворов антисептиков (диоксидин, перекись водорода и т.д.); антибиотикотерапия и физиотерапия желаемого эффекта не дали — свищ продолжал функционировать. При бактериологическом исследовании отделяемого свища выделен полиантибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.

Начато лечение предлагаемым способ. Ежедневно во время перевязок волновод ультразвукового аппарата, соответствующего диаметра, помещался в свищевое отверстие. Одновременно с этим, при помощи тупой иглы в свищ подавался 5%-ный раствор ЭДТА. В течение 3 мин, проводилась низкочастотная ультразвуковая санация с медленным орошением данным раствором. На пятые сутки из свища выделилось несколько мелких секвестров размером примерно 0,1-0,3 см в диаметре. Выделение мелких размягченных крошковидных секвестров отмечалось во время перевязок в течение 10 дней. Лечение ультразвуком с применением раствора ЭДТА продолжалось в течение трех недель. К этому времени гнойное отделяемое сменилось на серозное, диаметр и длина свищевого хода уменьшились, выходное отверстие свища — 0,1 см в диаметре. При бактериологическом исследовании патогенной флоры не выделено. Отек стопы значительно уменьшился. По окончании курса процедур свищевое отверстие покрылось сухой корочкой. На рентгенограмме левой стопы секвестров в таранной кости не обнаружено, определяются признаки начинающегося склерозирования таранной кости. Больной ходит, нагружая левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость. В течение года отмечается стойкая ремиссия.

Способ применен при лечении 5 больных с хроническим остеомиелитом свищевой формы с наличием малых секвестров. Из раневого отделяемого выделялась полиантибиотикорезистентная микрофлора. Предлагаемый способ позволяет успешно консервативно лечить хронический остеомиелит с наличием малых секвестров за счет их декальцинации и лизиса, способствующих локальной внутрикостной санации очага воспаления, происходящей параллельно с ростом здоровых грануляций, и закрытию свища без оперативного вмешательства.

Медико-экономическая эффективность предлагаемого способа заключается: — в успешном консервативном лечении хронического остеомиелита с наличием малых секвестров; — в снижении риска распространения госпитальной инфекции; — в сокращении сроков пребывания больных в стационаре на 10-14 дней; — в снижении расходов на лечение на 10-15 тысяч рублей в расчете на одного больного; — в возможности использования данного способа лечения хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, в дальнейшем, и в амбулаторных условиях.

1. Способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, отличающийся тем, что в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Инфекционно-воспалительное поражение костной ткани не всегда имеет острое течение. Часто при неправильном лечении заболевание переходит в хроническую стадию. При этом симптомы стихают, но процесс разрушения кости продолжается. Хронический остеомиелит характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий, образованием секвестров и деформацией кости. Несмотря на улучшение состояния пациента, переход в хроническую форму заболевания имеет серьезные последствия. Его сложнее вылечить, так как часто процесс разрушения костной ткани становится необратимым.

Хроническое течение заболевания сильно подрывает здоровье пациента. Оно может продолжаться от 3 месяцев до нескольких лет. Из-за постоянного гнойного процесса начинается нарушение функций печени и почек, снижение работоспособности.

Хотя хронический остеомиелит имеет много особенностей, основные симптомы и способы лечения его почти такие же, как при острой форме. Поэтому по международной классификации болезней они относятся к одной группе. Код МКБ 10 разные виды хронического остеомиелита имеет от 86.3 до 86.6.

Особенности хронического остеомиелита

О переходе острой формы заболевания в хроническую можно говорить тогда, когда в течение 1-1,5 месяцев эффект лечения отсутствует. Состояние больного может улучшиться, но рентгенологические признаки указывают на продолжающийся процесс разрушения кости. У детей чаще всего хроническая форма развивается после гематогенного остеомиелита, а также инфицирования костей челюсти. Взрослые в основном страдают от посттравматической формы на фоне тяжелых переломов, огнестрельных ранений или оперативных вмешательств.

Такое течение воспалительного процесса одинаково для разных видов заболевания. Хронический остеомиелит характеризуется наличием гнойных свищей, костных секвестров, а также чередованием фаз обострения и ремиссии. Если воспаление развилось после травмы или операции, обычно гнойные свищи и другие признаки локализуются в области повреждения. Гематогенный остеомиелит вызывает распространение гноя и поражение кости на всем ее протяжении. Часто воспаление затрагивает также мягкие ткани и суставы.

Особенностью хронического течения заболевания является чередование периодов ремиссии, когда пациент чувствует себя хорошо, и обострений. Такая смена фаз воспалительного процесса может продолжаться много раз.

Рецидивы заболевания

Часто рецидивирующее течение болезни длится многие годы. Обострение может произойти в любой момент на фоне относительного благополучия. Его провоцируют переохлаждения, вирусные заболевания, снижение иммунитета, вредные привычки, травмы и повышенные физические нагрузки на пораженные конечности. Происходит закрытие свища и накопление гноя в полости кости.

Рецидив начинается остро: поднимается температура, нарастают симптомы интоксикации, больной ощущает слабость, головную боль, озноб. Пораженное место отекает и краснеет из-за накопления гноя, появляется сильная боль. Стихает обострение только тогда, когда гнойное содержимое свищей выходит.

Осложнения

В результате постоянного присутствия инфекции происходит отравление продуктами обмена микроорганизмов. Это часто вызывает перерождение печени и почек, нарушение работы сердца и эндокринной системы. Воспалительный процесс привлекает к очагу инфекции большое количество лейкоцитов и фагоцитов. Они вырабатывают ферменты для уничтожения бактерий. Но это приводит и к разрушению кости. Образуются секвестры, состоящие из отмерших кусочков костной ткани, гнойные свищи.

Пораженная кость сильно деформируется, нарушается движение в близлежащих суставах, может образоваться ложный сустав или мышечные контрактуры. Гнойный процесс приводит к развитию инфекционного артрита, также велика вероятность появления сепсиса. Из-за разрушения кости при хроническом остеомиелите часто случаются патологические переломы. В некоторых случаях даже возникает необходимость в ампутации конечности.

Причины возникновения

Чаще всего хронический остеомиелит развивается после острой стадии. Причины этого просты: ослабленный иммунитет больного и неправильное лечение заболевания. Возникает он обычно через 3-6 недель после начала воспалительного процесса. Состояние больного улучшается, но инфекция в кости остается. Это происходит по таким причинам:

  • поздно начатое лечение;
  • неправильно выбранные антибиотики;
  • несоблюдение пациентом всех предписаний врача;
  • ошибки при проведении операции;
  • недостаточная очистка гнойного очага.

Чаще всего остеомиелит переходит в хроническую стадию у детей, пожилых пациентов, людей, ослабленных другими заболеваниями. Это примерно 20-30% больных. В остальных случаях даже при образовании секвестров и некроза кости поврежденные участки постепенно заменяются здоровой тканью.

Симптомы хронической формы заболевания

Обычно вторичный хронический остеомиелит характеризуется особым течением. Его можно разделить на три стадии. Сначала выделяют подострую форму, когда симптомы заболевания постепенно стихают. Температура снижается, проходит интоксикация. Где-то через 2-3 месяца после инфицирования наступает ремиссия. В это время состояние больного улучшается, боли полностью исчезают, пациент может вести обычный образ жизни. Такое состояние продолжается несколько месяцев. В кости проходят процессы секвестрации, а гноя из свищей выделяется очень мало. Внешне заметно лишь небольшое увеличение объема пораженной области.

Во время рецидива симптомы остеомиелита напоминают острое течение заболевания, но температура не такая высокая, боли не очень сильные, а интоксикации организма может вообще не быть. Иногда на этой стадии свищевой ход закрывается, и гной скапливается в остеомиелитической полости. Это может вызвать такие осложнения, как развитие флегмоны или абсцесса мягких тканей. В этом случае возникают сильные боли, поднимается температура и нарастают симптомы интоксикации. Такое продолжается, пока гнойный очаг не прорвется, и гной не выйдет наружу.

В отличие от вторичного, первично-хронический остеомиелит начинается сразу после инфицирования. Симптомы его смазаны, может быть небольшая боль неопределенной локализации, незначительное повышение температуры. Пациент обычно обращается к врачу, когда уже развивается свищевая форма и выделяется гной.

Характерным симптомом хронического течения заболевания является сильная деформация кости. Изменяется ее объем и внешний вид. Кость истончается, может искривляться. Из-за этого пораженная конечность укорачивается, на ней заметны впадины или утолщения. Если такое состояние наблюдается у детей, у них нарушается рост костей и формирование скелета.

Виды хронического остеомиелита

Классификация заболевания происходит в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, причин его перехода в хроническую стадию и особенностей. Чаще всего различают вторично-хронический остеомиелит и его первичную форму. По тяжести и особенностям течения бывает токсическая форма, септико-пиемическая и патологическая.

Читайте также:  Лучевая кость где находится фото перелом

Первично-хроническая форма

Такое течение заболевания возникает довольно редко, в основном у пациентов с крепким иммунитетом – чаще всего у детей и здоровых молодых людей, а также у тех, кто часто нерационально использует антибиотики. Из-за этого инфекционно-воспалительный процесс протекает вяло, симптомы слабо выражены, гной не распространяется. Это затрудняет своевременную постановку правильного диагноза.

Первичный хронический остеомиелит чаще всего локализован в одном месте, обычно в длинной трубчатой кости ноги. При рентгенодиагностике виден одиночный очаг разрушения с четкими краями. В таких случаях развиваются атипичные формы остеомиелита.

  • Абсцесс Броди локализуется в губчатом веществе длинных костей, чаще всего большеберцовой или бедренной. Вызывается воспаление золотистым стафилококком, но гнойный процесс развивается очень вяло. Заболевание может длиться многие годы и характеризуется легким течением с редкими обострениями после физической нагрузки или переохлаждения.
  • Альбуминозный остеомиелит Олье развивается в бедренной кости. Это очень редкое заболевание, поражающее детей и подростков. При этом пораженное место утолщается, конечность увеличивается в размерах.
  • Антибиотический остеомиелит часто возникает у детей и ослабленных пациентов. У них развивается бактериальная флора, нечувствительная к антибиотикам. Такое случается при неправильном применении таких препаратов.
  • Склерозирующий остеомиелит Гарре поражает чаще всего одну кость бедра или голени. При этом наблюдается ее утолщение и деформация. Признаки этой формы остеомиелита выявляются только при проведении МРТ.

Вторичный хронический остеомиелит

Если через 3-4 недели после начала воспалительного процесса не удалось справиться с инфекцией, острый остеомиелит переходит в хроническую стадию. Таким может стать гематогенный, посттравматический, контактный и другие формы заболевания. При этом пациенты сначала ощущают значительное улучшение состояния. Потом могут появиться неопределенные боли в конечности, небольшая температура, снижение работоспособности. Заболевание протекает с длительными периодами ремиссии, чередующимися с обострениями.

Посттравматический остеомиелит

Этот вид болезни стал в последнее время проблемой в травматологии. Обычно поражает он людей среднего возраста. Развивается хронический остеомиелит чаще всего после перелома, особенно костей стопы и голени. Это происходит из-за ослабления иммунитета, после тяжелых травм или из-за ошибок в лечении. После открытых переломов риск развития хронического остеомиелита составляет почти 25%. Возникает он и после закрытых переломов, но реже, в основном из-за некачественного проведения операции по совмещению костей.

При такой форме заболевания свищи образуются чаще всего вокруг раны. Может наблюдаться укорочение или нарушение подвижности конечности, воспалительные процессы в ближайших суставах.

Чтобы предотвратить посттравматический остеомиелит, необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью в случае травмы. Очень важно не допустить проникновение в рану инфекции, для этого на нее накладывается стерильная повязка. При переломах также необходима своевременная хирургическая обработка с удалением костных отломков и посторонних предметов, а также правильная иммобилизация конечности.

Одонтогенный остеомиелит

Инфекционно-воспалительное поражение челюстных костей очень часто поражает детей во время роста зубов. В гнойный процесс вовлекаются зачатки коренных зубов, поддерживая и усиливая воспаление. У детей часто наблюдается диффузный характер воспалительного процесса, распространяющийся на разные участки челюсти. Разрушение может затронуть даже подбородок или нижний край глазницы. Такой процесс может продолжаться годами, приводя к значительной деформации лица.

Хронический одонтогенный остеомиелит развивается чаще всего при несвоевременном или неправильном лечении острой стадии. При этом поражаются большие участки кости, происходит разрушение зубов. Образуются одиночные или множественные свищи, часто в полости рта. У детей может наблюдаться нарушение формирования челюстей, сильная их деформация. В возрасте до 7 лет иногда случаются патологические переломы мыщелкового отростка. Но чаще всего при своевременном лечении течение заболевания благоприятно. У детей и молодых людей восстановление костей после уничтожения инфекции происходит быстро.

Диагностика заболевания

Для правильного лечения хронического остеомиелита очень важно вовремя выявить переход воспаления в эту стадию. При улучшении состояния больного терапия не прекращается, проводится аппаратная диагностика. Наиболее информативными способами правильно поставить диагноз являются магнитно-резонансная или компьютерная томография. Они позволяют выявить нарушения не только в костях, но и в мягких тканях. Делают также сцинтографию, ультразвуковое исследование, термографию, биопсию тканей.

Но чаще всего при этом заболевании проводится рентгенография. Она помогает выявить количество и расположение секвестров, степень разрушения костной ткани. При наличии свищевых ходов проводится фистулография. При этом в его полость вводят контрастное вещество и делают рентген. На снимках можно определить протяженность свищевых ходов. Это очень важное исследование перед проведением операции. На основании собранных сведений о состоянии пациента и протекании воспалительного процесса назначается лечение остеомиелита.

Особенности лечения хронического остеомиелита

Сложность терапии такого состояния в том, что воспаление протекает почти без внешних признаков, но процесс разрушения кости приводит со временем к тяжелым осложнениям. Поэтому лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным. Прежде всего это медикаментозная терапия, потом дренирование раны, хирургическая операция и физиотерапевтические методы.

Обязательно назначаются антибиотики. Наиболее чувствительны микроорганизмы, вызывающие остеомиелит, к Ципрофлоксацину, Гентамицину, Амикацину, Цефтриаксону, Линкомицину, Метронидазолу. Антибиотикотерапия проводится в период обострения, причем лекарства назначаются не только внутрь или в виде инъекций, но и обязательно для промывания гнойных полостей. При рецидиве нужны также нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства, иногда требуются кортикостероидные гормоны.

В терапии хронического остеомиелита очень важно поддержать иммунитет пациента. Для этого назначаются метаболические и иммуномодулирующие средства, витамины и биологически активные добавки. На начальных стадиях эффективно введение иммуноглобулина, аутовакцины или стафилококкового анатоксина. Помогают также стимуляторы защитных сил организма – Левамизол, Пентоксил или Метилурацил. При генерализованной форме воспалительного процесса проводится ультрафиолетовое или лазерное очищение крови, детоксикация с помощью физраствора.

Но даже при правильном назначении всех терапевтических методов в лечении хронического остеомиелита не обойтись без хирургического вмешательства, которое проводится после стихания обострения. Обязательно нужно аспирационно-промывное дренирование гнойного очага, удаление некротизированных участков кости и секвестров. Секвестрэктомия заключается в полном очищении остеомиелитических полостей. При выраженной деформации конечности с утратой ее функций проводится костная пластика с замещением утраченной костной ткани трансплантатами. Иногда может понадобиться остеотомия, резекция кости или использование аппарата Илизарова.

Хирургическое лечение особенно важно при наличии большого количества секвестров и гнойных свищей, частых обострениях с сильными болями, нарушении подвижности конечности. Регулярное промывание очагов инфекции антисептическими растворами, например, Фурацилином, Диоксидином или Хлоргексидином, значительно повышает возможность благоприятного исхода заболевания.

После оперативного лечения необходима терапия, направленная на подавление остаточной микрофлоры и восстановления подвижности конечности. Кроме антибиотиков, применяются лекарственный электрофорез, ультразвуковая или УВЧ-терапия, грязевые или парафиновые аппликации.

Хронический остеомиелит – очень тяжелое заболевание, приводящее к поражению всех органов пациента. Поэтому очень важно таким больным выполнять все предписания врача и ответственно относиться к лечению. Чтобы не допустить перехода заболевания в хроническую стадию, необходимо грамотное назначение антибиотиков и своевременное удаление гноя из полости кости.

Остеомиелит – это воспалительное заболевание костной и окружающих ее мягких тканей, возникающее из-за поражения их гноеродными бактериями. Как правило, в процесс вовлекаются все структуры кости – непосредственно костная ткань (развивается остит), надкостница (периостит) и костный мозг (миелит). Болезнь может носить и острый, и хронический характер. В некоторых случаях она развивается стремительно и в короткие сроки приводит к гибели больного. Как раз поэтому всем важно знать, почему и как развивается остеомиелит, по каким признакам узнать это заболевание, а также о принципах его диагностики и лечения. Именно эти вопросы и будут освещены в нашей статье.

Виды, причины и механизмы развития болезни

В зависимости от условий возникновения остеомиелит делят на:

Первичный остеомиелит также называют гематогенным. При этой форме заболевания бактерии попадают в кость с крово- или лимфотоком из расположенных удаленно очагов инфекции.

Вторичный же возникает после травмы, и второе название его – посттравматический. Фоновым заболеванием для вторичного остеомиелита может стать огнестрельное ранение, открытый перелом и даже операции на костях. Как правило, риск развития гнойного процесса в кости резко повышается при недостаточной хирургической обработке раны или полном отсутствии таковой, а также если в ране имеются осколки кости, крупные гематомы, какие-либо инородные тела или разможженные мягкие ткани – все эти факторы препятствуют физиологическому заживлению поврежденных тканей и способствуют развитию в них инфекции.

По характеру течения патологического процесса остеомиелит разделяют на острый и хронический. В большинстве случаев болезнь дебютирует остро, а при отсутствии своевременного адекватного лечения со временем хронизируется. В отношении посттравматического остеомиелита хронизация процесса наступает через 1-1.5 месяца после перелома кости – гнойное воспаление локализуется в участке перелома и поддерживается отломками кости.

Существуют и первично-хронические формы заболевания:

  • альбуминозный остеомиелит Оллье (характеризуется скоплением в участке поражения богатой белком альбумином серозной жидкости);
  • абсцесс Броди (единичная полость округлой формы, локализованная в теле большой берцовой кости; свищи и участки некротизированной ткани среди здоровых (секвестры) для этого вида остеомиелита не характерны);
  • склерозирующий остеомиелит Гарре (особенностью данной формы заболевания является воспаление надкостницы (остит) тела кости и закрытие просвета костномозгового канала; визуально кость в области патологического процесса увеличивается в диаметре – выглядит веретенообразно).

Что касается возбудителей остеомиелита… Доказано, что вызвать развитие гнойно-некротического процесса в кости может абсолютно любой вид гноеродных бактерий. В случае первичного остеомиелита наиболее частым его возбудителем является золотистый стафилококк. При вторичной форме болезни (посттравматическом остеомиелите) практически всегда обнаруживаются ассоциации (не один, а сразу несколько) микроорганизмов.

Читайте также:  Паразитолог в москве консультация бесплатно

Симптомы

В 9 из 10 случаев острый первичный остеомиелит поражает детей, особенно мальчиков, в том числе новорожденных. Как правило, процесс затрагивает большеберцовую или бедренную кости.

Начинается заболевание внезапно – вскоре после травмы, переохлаждения, перенесенной ангины или других острых инфекционных заболеваний человек вдруг ощущает интенсивную боль в пораженной области, у него резко повышается температура тела. Постепенно ткани над очагом воспаления отекают, кожа приобретает розовый цвет. Пальпация этого участка тела резко болезненна.

Следующий этап – гнойное расплавление мягких тканей: гнойные массы распространяются за пределы кости, формируя межмышечные флегмоны. Эти затеки гноя зачастую открываются вдали от первичного очага воспаления гнойными свищами.

Если патологический процесс изначально расположен в близости от сустава, при отсутствии своевременно начатого лечения поражается и он – формируется гнойный артрит (интенсивная боль, покраснение, отек сустава, нарушение его функции).

Движения в пораженной конечности резко болезненны, больной стремится придать ей вынужденное – то, в котором он меньше всего ощущает боль – положение.

Гнойные массы в очаге постепенно накапливаются и через 2-3 недели с момента дебюта заболевания они могут стать причиной патологического перелома.

Выделяют 2 формы острого гематогенного остеомиелита – локальную и генерализованную; они очень различаются по клиническому течению. По частоте встречаемости преобладает локальная форма заболевания, при которой местные изменения над очагом поражения превалируют над общими (если бы не боль и нарушение функции пораженной конечности, пациент чувствовал бы себя вполне нормально – признаков интоксикации организма у него как таковых и нет). До трети случаев местного остеомиелита трансформируются в хроническую форму.

Для генерализованного острого остеомиелита характерно острое начало и крайне тяжелое течение болезни. Симптомы общей интоксикации организма ярко выражены – в ряде случаев развивается даже септический шок. При исследовании крови таких пациентов в ней обнаруживаются бактерии, то есть имеет место бактериемия.

Наиболее страшной является токсическая форма острого остеомиелита. Она молниеносно прогрессирует, и уже в первые сутки болезни человек погибает.

Еще одной разновидностью является септикопиемическая форма. Отличает ее от других видов болезни поражение двух или более костей и образование гнойных очагов в удаленно расположенных внутренних органах и полостях (бактерии попадают туда с током крови). К сожалению, болезнь часто приводит к летальному исходу.

В результате несвоевременной диагностики и/или неадекватного лечения острый остеомиелит трансформируется в хронический. Развивается эта форма заболевания примерно через 2 месяца после травмы или дебюта первичного остеомиелита. Патоморфологическими изменениями в данном случае являются:

  • остеомиелитическая полость, наполненная гноем;
  • секвестры (участки омертвевшей ткани среди здоровой);
  • гнойный свищ, который открывается на поверхности кожи.

Протекает хронический остеомиелит волнообразно – с чередованием периодов ремиссии и обострения. Длительность фазы ремиссии в разных случаях болезни различна и составляет от нескольких недель до десятков лет. Фаза обострения клинически протекает сходно с местной формой острого первичного остеомиелита – с отсутствием общей симптоматики, жалобами на боли в очаге поражения, покраснением и отечностью тканей над ним, выделением гнойных масс из свищевого канала.

Принципы диагностики

Очень важно диагностировать острый гематогенный остеомиелит своевременно – в первые двое суток с момента появления первых симптомов болезни. На данном этапе имеет значение правильная реакция больного на свое самочувствие – обращение за медицинской помощью сразу, как только он заметит ухудшение состояния в виде вышеописанных симптомов. Второй момент – настороженность врача, к которому обратится больной относительно возможного остеомиелита.

На основании симптомов болезни, данных анамнеза заболевания, жизни и результатов объективного обследования врач заподозрит эту патологию и направит пациента на дообследование, которое может включать в себя такие методы:

  • диагностическая пункция (прокол кости в области места поражения, измерение температуры внутри кости и на ее поверхности, измерение давления в костномозговом канале, взятие костного мозга для последующего микроскопического и бактериологического исследований; при остром остеомиелите из пункционной иглы будет получен гной, вытекающий под высоким давлением);
  • рентгенография пораженной кости;
  • тепловидение;
  • кожная термометрия;
  • радиоизотопное сканирование.

С целью диагностики хронического остеомиелита больному могут быть назначены:

  • рентгенография пораженной кости;
  • если есть наружный свищ – фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией);
  • бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из свища, костного мозга и отпечатков раны;
  • иммунологические методы диагностики (применяют у лиц с сепсисом);
  • УЗИ пораженной области (с целью обнаружения скопления жидкости);
  • ангиография (с целью обнаружения участков, лишенных кровоснабжения);
  • радионуклидные исследования (позволяют диагностировать болезнь своевременно, уточнить расположение, степень тяжести и характер распространения воспалительного процесса);
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография (информативные методы, позволяющие определить локализацию, размеры, распространение, характер патологических изменений).

Максимальная диагностика очень важна, поскольку на основании ее результатов врач планирует оптимальную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика

Остеомиелит, как острый, так и хронический, имеет сходные клинические проявления с некоторыми другими заболеваниями. Проведение дифференциальной диагностики имеет важнейшее значение, поскольку тактика лечения при неправильно выставленном диагнозе будет неверна, а значит, шансы на выздоровление пациента уменьшатся.

Острый остеомиелит следует отличать от:

  • артритов (в том числе аллергического и ревматоидного);
  • первичной межмышечной флегмоны;
  • гематомы, которая нагноилась;
  • прогрессирующей эпифасциальной гангрены;
  • злокачественных новообразований кости и мягких тканей конечности.

Хронический остеомиелит протекает сходно с:

  • новообразованиями кости;
  • туберкулезом кости;
  • фиброзной остеодисплазией;
  • остеохондропатией.

Тактика лечения

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после установки диагноза и проводиться в хирургическом стационаре. Оно комплексное, включающее в себя консервативные мероприятия (местные и общие), хирургическое вмешательство и физиотерапию.

Консервативное лечение

При локальных формах острого гематогенного остеомиелита применяют местное лечение – нанесение на область поражения противовоспалительных мазей, сорбентов, протеолитических ферментов и прочих препаратов, введение антибиотиков.

В случае генерализованной формы заболевания или при обширных травматических повреждениях проводят интенсивную детоксикационную (внутривенные вливания реополиглюкина, физраствора и других средств), иммунную (введение специфических сывороток) и антибактериальную (введение антибиотиков широкого спектра действия или, если выявлен возбудитель, препаратов, эффективных против него) терапию.

Хирургическое лечение

Острый гематогенный остеомиелит требует проведения оперативного вмешательства в ранние сроки, чтобы снизить давление в костномозговом канале, устранить из него инфекционный фактор, чем предотвратить генерализацию процесса или прогрессирование этого состояния. Основной метод операции – щадящая декомпрессионная остеоперфорация: делают несколько проколов в кости, через которые в область воспаления вводят дренажи – по ним выводят из очага гной и промывают его растворами антибиотиков и антисептиков.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита включает в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раны антибиотиками и антисептиками, дренирование раны, костную пластику и пластику мягких тканей, установку катетера в артерию близ очага поражения для последующего введения через него антибиотиков.

Физиотерапия

Лечение остеомиелита физическими факторами преследует такие цели:

  • устранить воспалительный процесс;
  • активизировать восстановительные процессы в кости;
  • ускорить образование секвестров;
  • снизить чувствительность организма к воздействию бактерий;
  • стимулировать иммунитет.

Чтобы снизить активность воспалительного процесса, больному назначают:

Применяют эти методики как при местном остеомиелите, так и в послеоперационном лечении других форм этого заболевания, но обязательно при наличии пути оттока гноя (свища) и исключительно в комплексе с системной антибиотикотерапией.

С целью ускорить процессы репарации и регенерации используют:

  • электрофорез препаратов, улучшающих обмен веществ, и витаминов;
  • электрофорез хлорида кальция (применяют при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии);
  • магнитотерапию высокочастотную;
  • ультразвуковую терапию;
  • аппликации озокерита и парафина;
  • пелоидотерапию.

Чтобы расширить сосуды в области поражения, применяют электрофорез вазодилататоров.

Улучшают обменные процессы в соединительной ткани:

  • сероводородные и радоновые ванны;
  • пелоидотерапия (используют метод в фазе ремиссии хронического остеомиелита с наличием свищей или без них, в виде аппликаций);
  • электростимуляция чрезкожная (накладывают электроды в точках проекции или выхода нервов, которые иннервируют область поражения, либо же по бокам позвоночника в подходящем сегменте);
  • ультразвуковая терапия (стимулирует синтез коллагена, образование грануляций и зарастание свищевых ходов; применяется в стадии ремиссии).

Чтобы снизить активность свертывающей системы крови, при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии, при условии, что гнойное отделяемое отсутствует, применяют магнитотерапию низкочастотную.

С целью активизации иммунной системы больному назначают:

  • лазерное облучение крови;
  • магнитотерапию высокочастотную области тимуса;
  • электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
  • СУФ-облучение в субэритемных дозах;
  • гелиотерапию.

Чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов, больному рекомендуют питье хлоридно-натриевых гидрокарбонатных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки №4 – по 200 мл трижды в день до исчезновения симптомов интоксикации).

Для улучшения снабжения пораженных тканей кислородом используют:

  • озоновые ванны;
  • оксигенобаротерапию.

Противопоказаниями к лечению остеомиелита физическими факторами являются:

  • абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
  • септикопиемия;
  • выраженная интоксикация и высокая температура тела.

Санаторно-курортное лечение

Лица, страдающие острым (в стадии выздоровления) и хроническим (в фазе ремиссии) остеомиелитом, могут быть направлены на лечение в бальнео- и климатолечебные санатории – Пятигорск, Сочи, Баден-Баден, Цхалтубо и другие.

При хроническом остеомиелите с инородным телом или крупными секвестрами в очаге санаторно-курортное лечение противопоказано.

Заключение

Остеомиелит бывает острым и хроническим. Острый может протекать по-разному – иногда он ограничивается исключительно местным процессом, но в ряде случаев генерализуется и даже становится причиной смерти больного. Хроническая форма заболевания доставляет множество неприятностей больному, поскольку свищи с гнойным отделяемым – это и косметический дефект, и очаг хронической инфекции.

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после постановки диагноза и включать в себя прием медикаментов, хирургическое вмешательство и терапию физическими факторами. Как самостоятельный метод физиотерапия при остеомиелите не применяется, однако в комплексе с другими видами лечения она дополняет их, потенцируя эффекты.

Самолечение остеомиелита недопустимо и может закончиться плачевно. При обнаружении у себя или у своих близких симптомов, описанных выше, пожалуйста, не медлите, а обращайтесь за помощью к специалистам.

Программа «Будьте здоровы» на тему «Остеомиелит»:

Детский хирург А. И. Сумин рассказывает об остром гематогенном остеомиелите:

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector