Дифференциальный диагноз желтухи

Дифференциальный диагноз желтухи

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

  • пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
  • резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
  • гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
  • воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

  1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
  2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
  3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».


Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

  • все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
  • гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
  • цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
  • острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
  • аутоиммунные процессы;
  • диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
  • мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

  • в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
  • желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
  • при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
  • иногда определяется увеличение селезенки;
  • характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
  • моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
  • геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

  • застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
  • забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
  • обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
  • сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
  • сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

  1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
  2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
  3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
  4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признак Разновидности желтух
Гемолитическая Паренхиматозная Механическая
Механизм развития Повышенный гемолиз эритроцитов Нарушена функция печени Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушности Быстро Умеренно При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентов Чаще новорожденный ребенок В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем Взрослые
Болевой синдром В правой подреберной области Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура тела Чаще в пределах нормальных показателей Повышена Высокая
Зуд Умеренный Нестерпимый
Окраска кожи Светло-желтый Желто-зеленоватый Оливковый
Окраска мочи Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) Темная Темная
Окраска каловых масс Темный (иногда нормальный) Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями Ахоличный
Размеры печени Норма Увеличена, при циррозе уменьшена Норма
Размеры селезенки Увеличена Чаще незначительно увеличена Норма
Общий анализ крови Снижение эритроцитов и гемоглобина Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) Умеренно превышена норма непрямого Увеличен прямой и непрямой Увеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) Значительно завышены Норма Значительно увеличены при холелитиазе
Читайте также:  Способы предохранения от беременности для женщин

Алгоритм проведения обследования

Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.

  1. Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
  2. Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
  3. Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
  4. Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
  5. Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.

Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.

  1. ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
  2. холангиография;
  3. компьютерная томография;
  4. магниторезонансная томография.

Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.

Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.

Вопреки мнению множества людей, желтуха не является отдельным заболеванием. Данное состояние представляет собой физиологический симптом. Изменение оттенка кожи — это признак патологических процессов. В некоторых случаях подобное проявление может считаться вариантом нормы.

Желтуха диагностируется при проведении осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. В первую очередь изменения затрагивают глазные склеры.

Появление желтухи является следствием увеличения концентрации билирубина в крови. Спровоцировать возрастание его уровня могут различные заболевания. Дифференциальная диагностика желтух основывается на оценке ряда факторов (Таблица 1 ниже содержит основные). Грамотное выявление причины является гарантией успешного купирования патологических процессов в организме пациента.

Классификация желтух

Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:

Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.

Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.

Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух

Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.

Надпеченочные или гемолитические

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:

  • корпускулярная;
  • экстракорпускулярная;
  • диф. диагноз желтухи третьего типа.
Читайте также:  Эрициклин инструкция по применению цена

Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются:

  • повышение температуры тела;
  • потемнение мочи;
  • анемия.

Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.

Экстракорпускулярный тип возникает:

  • при переливании крови несовместимой группы;
  • при проникновении инфекционных агентов;
  • при отравлении ядовитыми веществами.

Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.

Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:

  • наличие внутреннего кровотечения;
  • инфаркт внутренних органов;
  • сепсис;
  • инфекционные заболевания;
  • последствия травматического воздействия.

В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.

Печеночные или паренхиматозные

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.

Выделяют следующие патогенные факторы:

  • вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • желтая лихорадка;
  • лептоспироз;
  • псевдотуберкулез;
  • сальмонеллёз и др.

Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:

  • лихорадочное состояние;
  • интоксикация организма;
  • повышается температура;
  • появляется боль и тяжесть в правом боку;
  • нарушается процесс пищеварения;
  • отсутствует аппетита.

Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.

Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется:

  • увеличенным размером печени;
  • возникновением боли в голове;
  • слабостью;
  • высокой температурой.

Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.

Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:

  • отеки век и лица;
  • тахикардия;
  • нарастающая рвота и тошнота;
  • резкое снижение давления;
  • развитие геморрагического синдрома.

Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.

Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:

  • повышении температуры;
  • некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
  • ознобе;
  • резких болях в ногах при движении.

Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков:

  • гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
  • мелкой сыпи;
  • «малинового языка»;
  • лихорадки;
  • поражении суставов;
  • воспаления лимфатических узлов на брюшине;
  • общей интоксикации.

Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).

Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.

Подпеченочные или механические

Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:

  • обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
  • доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
  • рубцовые структуры и т. д.

Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:

  • температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
  • нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
  • приступы рвоты, тошнота;
  • кожный зуд;
  • увеличение желчного пузыря;
  • изменение цвета мочи.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

Показатель Гемолитическая Паренхиматозная Подпеченочная
Данные, полученные в ходе анамнеза Наследственная предрасположенность, наличие патологий эритроцитов, проявление у новорожденного, усиленная пигментация после нахождения пациента на холоде. Злоупотребление спиртными напитками, контакт ядами и токсинами, нахождение в эпидемопасной зоне, взаимодействие с инфицированными людьми Внезапное снижение массы тела, операции на желчных путях, нарастающие болевые ощущения в области печени
Цвет кожных покровов Ненасыщенный желто-лимонный Яркий желто-оранжевый Зелено-желтый
Интенсивность цвета Слабая Умеренная Выраженная
Зуд кожного покрова Отсутствует Возникает периодически Регулярный
Тяжесть в правом боку Отсутствует Преимущественно присутствует В редких случаях
Печень Имеет нормальный размер, в редких случаях увеличена. Болевые ощущения отсутствуют. Имеет нормальный размер/ увеличивается/ сокращается. Иногда ощущается боль. Увеличена, регулярные болевые ощущения.
Селезенка Увеличивается в размере Зачастую увеличена Преимущественно в норме
Окраска мочи Преимущественно нормальная Имеет коричнево-бурый цвет Имеет коричнево-бурый цвет
Уробилин в моче Выше нормы Первое время не обнаруживается/ после обнаруживается в повышенной концентрации Не обнаруживается
Окраска каловых масс Имеет нормальный цвет или темную окраску Цвет слабо выражен Цвет слабо выражен
Биохимические показатели
АЛАТ Показатель находится в пределах нормы Концентрация увеличена Незначительное превышение нормы
АСТ Показатель находится в пределах нормы Концентрация увеличена Незначительное превышение нормы
Билирубин Большое количество непрямого Большое количество непрямого и прямого Большое количество прямого
Щелочная фосфатаза Незначительное превышение нормы Незначительное превышение нормы Концентрация увеличена
Читайте также:  Лимфоузел на подбородке причины воспаления

Алгоритм (этапы) дифференциальной диагностики

Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.

В обязательном порядке проводятся:

  • общий (клинический) анализ крови;
  • анализ крови на инфекционные заболевания;
  • биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
  • общий анализ мочи.
  • исследование кислотно-основного равновесия;
  • ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • КТ брюшной полости;
  • рентген грудной клетки.

Полезное видео

Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:

Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома.

Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обмена

Виды желтух:

  • гемолитическая,
  • паренхиматозная,
  • механическая.

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух.

Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух

Показатели Тип желтухи
механическая паренхиматозная гемолитическая
Анамнез ЖКБ в анамнезе,
операции на жёлчных путях,
снижение массы тела
Контакт с больными
желтухой, инфекционные
заболевания,токсические
воздействия
Появление желтухи в
детском возрасте, подобные
заболевания у
родственников
Окраска Жёлтая с зеленоватым
оттенком (verdinicterus)
Жёлтая с оранжево-
красным оттенком
(rubinicterus)
Лимонно-жёлтая
(flavinicterus)
Интенсивность желтухи От умеренной до резко
выраженной, интермитти-
рующий характер
Умеренно выражена Умеренно выражена
Кожный зуд Выражен Отсутствует Отсутствует
Боли в правом
подреберье
Частые, носят
интенсивный характер
Редкие, выражены слабо Отсутствуют
Тяжесть в области печени Не характерна Часто в начальный
период болезни
Отсутствует
Размеры печени Не изменены Увеличены Не изменены
Размеры селезёнки Не изменены Увеличены Не изменены
Цвет мочи Тёмный Тёмный Не изменён
Цвет кала Обесцвечен Обесцвечен Не изменён или тёмный
Уробилин в моче Отсутствует (при полной
обтурации)
Отсутствует в начальный
период болезни, затем
может быть повышен
Резко повышен
Билирубин сыворотки
крови
Повышен за счёт прямой
фракции
Повышен за счёт обеих
фракций
Повышен за счёт
непрямой фракции
Щелочная фосфатаза
сыворотки крови
Повышенный уровень Уровень не изменён Уровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки крови Незначительно повышены
при длительных сроках
желтухи
Повышенный уровень Уровень не изменён

Показания к консультации других специалистов

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Ссылка на основную публикацию
Диетическое питание по столам
Медицинские диеты (Лечебные столы) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 В...
Диагностика вич инфекции
Синдром приобретенного иммунодефицита уже на протяжении более сорока лет является одной из ключевых проблем современного общества. Поэтому ВИЧ-диагностика сейчас привлекает...
Диагностика дисбактериоза кишечника
Дисбактериоз – это качественное и количественное изменение нормальной микрофлоры кишечника в сторону увеличения числа микроорганизмов-симбионтов, которые не присутствуют у здоровых...
Диета стол номер 1 рецепты блюд
Что же такое лечебная диета? Это прежде всего разработанная система терапевтических мероприятий для лечения заболевания. В данное понятие включены не...
Adblock detector